| Скачать в PDF |  |
Введение
Дефицит витамина B12 является частым нарушением, встречающимся в популяции, главным образом в старости, дефицит витамина В12 часто приводит к развитию пернициозная анемия. Распространенность пернициозной анемии или болезни Бирмена оценивается как 0,1% от общего населения и увеличивается с возрастом до 1%. Однако недавние исследования выявили, что 1,9% людей старше 60 лет страдают этим заболеванием (11).
Витамин В12 (цианкобаламин)
Витамин В12 (цианкобаламин) необходим для воспроизводства эритроцитов и нормального функционирования нервной системы. Под действием соляной кислоты и пепсина в желудке происходит высвобождение витамина В12 поступающего с пищей, после чего он взаимодействует с одним из двух витамин В12-связывающих белков желудочного сока. В тонком кишечнике панкреатические протеазы расщепляют связывающие белки, витамин В12 переходит в свободную форму и связывается с внутренним фактором. В конечном итоге рецепторы внутреннего фактора в слизистой оболочке подвздошной кишки связывают образовавшийся комплекс, и витамин В12 поступает в кровоток.
Пернициозная анемия
Пернициозная анемия у взрослых, как правило, встречается в возрасте от 40 до 70 лет. Пернициозная анемия может сочетаться с аутоиммунными эндокринопатиями и аутоиммунными заболеваниями с наличием антител к различным рецепторам, такими как хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото), инсулинозависимый сахарный диабет, болезнь Аддисона, Грэйва и витилиго. Заболевание вплоть до поздних стадий имеет невыраженную симптоматику, но поражения слизистой желудка возникают за много лет до развития анемии. Клинические проявления заболевания включают общую слабость, потерю веса, глоссит и поражение периферической нервной системы (наиболее распространенные – парестезии). Пернициозная анемия характеризуется дефицитом витамина B12, мегалобластной анемией, нейропатией и гастритом с наличием антител к внутреннему фактору (1,2). Необходимо отметить, что пернициозная анемия может протекать без макроцитоза и с незначительным или умеренным дефицитом витамина В12 (12).
Хотя пернициозная анемия клинически рассматривается как заболевание крови, она представляет собой конечную стадию аутоиммунного заболевания, разрушающего слизистую оболочку желудка. К нарушению всасывания витамина B12 и развитию мегалобластной или "пернициозной” анемии приводят два аутоиммунных процесса:
- Первый – снижение выработки внутренего фактора париетальными клетками желудка. Внутренний фактор – гликопротеин, который синтезируется исключительно париетальными клетками желудка. Он необходим для транспорта и всасывания витамина В12 в тонком кишечнике. Для пернициозной анемии характерно уменьшение синтеза внутреннего фактора.
- Второй процесс наблюдается при блокировании аутоантителами связывающих участков внутреннего фактора, необходимого для всасывания витамина B12. Для пернициозной анемии характерно появление антител к париетальным клеткам желудка и антител к внутреннему фактору. Патологический результат действия антител к внутреннему фактору такой же – отсутствие всасывания витамина В12 в кишечнике.
Антитела к внутреннему фактору
Наличие циркулирующих аутоантител к внутреннему фактору весьма специфично для пернициозной анемии и редко встречается в нормальной популяции (1). Описано два разных типа аутоантител к внутреннему фактору:
- Аутоантитела типа I, блокирующие внутренний фактор, блокируют участок внутреннего фактора, связывающий витамин B12, и препятствуют захвату витамина B12.
- Аутоантитела типа II, связывающие внутренний фактор, реагируют с другим участком внутреннего фактора и могут препятствовать соединению комплекса внутреннего фактора с витамином B12 со связывающими участками в тонкой кишке (1).
В исследовании Conn D. A. было показано, что в группе из 66 образцов, положительных по антителам к внутреннему фактору, все образцы содержали антитела как I, так и II типа (10).
Пернициозная анемия и наличие антител к внутреннему фактору связаны с рядом аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит Хасимото, инсулинозависимый сахарный диабет, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, миастения беременных, гипопаратиреоз и синдром Ламберта-Итона. (1,3,6,7,8,9). Необходимо также отметить, что антитела к внутреннему фактору могут присутствовать у 3 – 6% людей с гипертиреоидизмом или инсулинозависимым сахарным диабетом.
Диагностика пернициозной анемии
Для диагностики пернициозной анемии основное значение имеет комбинация мегалобластной анемии, низкого уровня витамина B12 в сыворотке и наличия в сыворотке аутоантител к внутреннему фактору (4). При определении антител к внутреннему фактору дальнейшие исследования для диагностики пернициозной анемии, такие как тест Шиллинга, могут быть не нужны (5). Чувствительность разных тестов на антитела к внутреннему фактору различается, но, как правило, она выше 50%. Большинство тестов в настоящее время выполняется вручную. Тест компании Beckman Coulter – это единственный автоматизированный тест. В клинико-диагностической лаборатории ООО «БИОН» исследование антител к внутреннему фактору выполняется на иммунохимических анализаторах UniCel DxI 800 фирмы Beckman Coulter, тест-наборы фирмы Beckman Coulter. При данном исследовании определяются антитела к внутреннему фактору типа I.
Специфичность данного метода высока, поскольку антитела к внутреннему фактору чрезвычайно редко встречаются в тех случаях, когда дефицит витамина В12 не связан с пернициозной анемией (13).
Комплекс лабораторных тестов для диагностики пернициозной анемии:
- Общий анализ крови CBC/Diff
- Лейкоцитарная формула (микроскопия)
- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) метод Westergren
- Ретикулоциты
- Витамин В12
- Антитела к внутреннему фактору
- Фолиевая кислота
Несвоевременное выявление пернициозной анемии и отсутствие адекватного лечения может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы, которые не поддаются заместительной терапии витамином В12. Именно поэтому выявление не диагностированных случаев имеет важнейшее значение, особенно для пожилых людей (11).
Литература
1. Chanarin I. The Megaloblastic Anaemias. Second edition. London, Blackwell Scientific Publications, 1979.
2. Gueant JL. Autoantibodies in pernicious anemia type I patients recognize sequence 251-256 in human intrinsic factor. Proc Assoc Am Physicians 1997. 109(5) : 462-469.
3. Whittingham S, MacKay IR. Pernicious Anemia and Gastric Atrophy. In The Autoimmune Diseases. Academic Press; Orlando, Fla. 1985: 243-266.
4. Lindenbaum J. Status of laboratory testing in the diagnosis of megaloblastic anemia. Blood 1983. 61 (4): 624-627.
5. Nimo RE, Carmel R, Increased sensitivity of detection of the blocking (type I) anti-intrinsic factor antibody. American Journal Clinical Pathology, 1987. 88(6), 729-733.
6. Carmel R. Reassessment of the relative pervalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race. Clin. exp. Immunol. 1992. 89: 74-77.
7. Glass JB. Gastric Intrinsic Factor and Other Vitamin B12 Binders. Georg Thieme publishers Stuttgart, 1974: 29-36.
8. Mardh S. Occurrence of autoantibodies against intrinsic factor, H, K-ATPase, and pepsinogen in atrophic gastroenteritis and rheumatoid arthritis. Scand J of Gastroenterology, 1991. 26(16):1089-96.
9. Chanarin I. The Megaloblastic Anaemias. Second edition. London, Blackwell Scientific Publications, 1979: 332.
10. Conn D.A. Detection of type I and type II antibodies to intrinsic factor. Medical Laboratory Sciences, 1986:43:148-151.
11. Carmel R. Prevalence of Undiagnosed Pernicious Anemia in the Elderly. Arch Inter Med, 1996:156:1097-1100.
12. Carmel R. Pernicious Anemia: The expected findings of very low serum cobalamin levels, anemia, and macrocytosis are often lacking. Arch Intern Med, 1988:148:1712-1714.
13. Sourial N. Rapid protein A assay for intrinsic factor and its binding antibody. J Clin Pathol, 1988:41:568-572.
