ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРИИ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
И.И.Дементьева
Российский научный центр хирургии РАМН

Совершенствование техники реконструктивной хирургии во многом способствовало интенсивному развитию клинической лабораторной диагностики во второй половине ХХ века. Новые хирургические технологии, такие как операции на открытом сердце и аорте, трансплантация органов, пластическая микрохирургия, реконструктивные операции на легких и брюшной полости, потребовали изменения многих диагностических подходов, характера работы и разработки новых диагностических методов. Основным из требований стало обеспечение круглосуточной лабораторной диагностической поддержки всех этапов лечебного процесса с быстрым (не более 5-7 мин) выполнением исследований, что обусловило появление специфической области клинической лабораторной диагностики – лаборатории экспресс-диагностики.

Главной задачей лаборатории является проведение экспресс-анализов для контроля состояния гомеостаза в условиях острых воздействий на организм больного, что имеет место как во время хирургических вмешательств, так и при лечении больных, находящихся в критическом состоянии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Приборно-аппаратный и методический комплекс экспресс-диагностики дает возможность выполнять исследования газотранспортной функции и кислотно-основного состояния крови, водно-электролитного баланса, свертывания и реологии крови. Тем самым обусловливаются возможности слежения за эффективностью оксигенирующей функции легких, профилактикой и терапией гипоксических повреждений органов и тканей, контролем буферных систем крови, обеспечением водного и ионного гомеостаза и поддержанием внутрисосудистых условий кровотока (текучести крови) адекватных потребностям организма.

Все вышеперечисленное определяет практическую роль лаборатории экспресс-диагностики как консультативной службы по основным направлениям совершенствования реконструктивной хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Основном отличием лаборатории экспресс-диагностики от других клинических лабораторий является то, что она непосредственно "участвует” в активном лечебном процессе, обусловливая те или иные действия клиницистов. В связи с этим, весьма важным является получение точных результатов, особенно в отношении параметров газообмена, кислотно-основного равновесия и электролитов крови.

В документах Международного национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам красной строкой проходит следующее заключение: І Анализ газов крови и рН оказывает наиболее прямое и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование. При анализе газов крови и рН неправильный результат часто может быть хуже для больного, чем вообще его отсутствиеІ ( NCCLS Document C27-A/ Approved Guideline, April 1993). Именно поэтому, основной задачей лаборатории при проведении исследований является строгое соблюдение правил аналитического процесса, который состоит из трех стадий: доаналитической, аналитической и постаналитической. В своей практике мы пользуемся правилами аналитического процесса, разработанного фирмой "Radiometer” (Дания). Каждая стадия включает следующие составляющие.

Доаналитическая стадия определяет обоснованность назначения анализа, а также правила забора, транспортировки и хранения пробы крови.

Необходимость назначения анализа может возникать:

• во время и после операции;
• при использовании аппаратов искусственной вентиляции легких, гемодиализа, плазмафереза, ультра- или гемофильтрации;
• у больных в критическом состоянии;
• при переливании компонентов крови и различных растворов;
• при амбулаторных исследованиях больного.

Забор, транспортировка и хранение проб крови. Именно этот период работы является одним из главных источников ошибок аналитического процесса, чтобы их избежать, необходимо соблюдать следующие правила:

при заборе крови – она должна быть взята без доступа воздуха; антикоагулянт использовать немедленно и в достаточном количестве. Идеальным является использование гепарината лития, который не оказывает влияния на содержания Ca²⁺ и Na⁺. Рекомендуемые концентрации гепарина: стеклянные шприцы или капилляры – сухой препарат 40-60 ЕД/мл крови, раствор 8-12 ЕД/мл крови; пластиковые шприцы – сухой препарат 12-50 ЕД/мл крови, раствор 4-6 ЕД/мл крови. Необходимо помнить: а) у больных в критическом состоянии капиллярная кровь не может служить критерием оценки оксигенирующей функции легких; б) если в катетер, из которого забирают пробы крови , переливают растворы, содержащие электролиты или компоненты крови, то при исследовании газообмена, КОР и электролитного баланса в анализ может быть внесена ошибка даже при соблюдении всех правил забора крови.

Транспортировка проб крови к анализатору должна осуществляться в сосудах, заполненных льдом и максимально быстро (хотя стеклянный шприц или капилляр с плотной заглушкой непроницаемы для газов в течении 2 ч, пластико- вый шприц – в течении 15 мин).

Хранение проб крови – в основном это относится к исследованиям больных с хроническими заболеваниями в амбулаторных исследованиях или при плановом обследовании пациентов в стационаре. Пробы должны храниться в сосудах со льдом не более 30 мин. Хранение проб крови при комнатной температуре изменяет показатели КОР на 15 - 40%, рО₂ – на 20 - 50% от исходной величины.

Исследование крови необходимо проводить немедленно, если у больного:

• лейкоцитоз более 20 х 10⁹/л
• тромбоцитоз 500 х 10⁹/л
• анемия ( Нв менее 75 г/л)

Наиболее часто встречаемые ошибки:

• влияние избыточного объема гепарина в течение 5 мин:

рО₂ <100 мм рт.ст. - > на 10-15 мм рт.ст.

рО₂ >200 мм рт.ст. - < на 10-20 мм рт.ст.

К⁺ > на 0.2 – 0.4 ммоль/л

Na⁺ > на 3 – 5 ммоль/л

Са²⁺ < на 0.3 – о.5 ммоль/л

• влияние пузырьков воздуха в течение 5 мин:

рО₂ <100 мм рт.ст. - > на 15-20 мм рт.ст.

рО₂ >200 мм рт.ст - < на 20 – 30 мм рт.ст.

рСО₂ < 40 мм рт.ст. - > на 3-5 мм рт.ст.

рСО₂ > 40 мм рт.ст. - < на 3-5 мм рт.ст.

К⁺ < на 0.2 – 0.3 ммоль/л

Са²⁺ < на 0.2 – 0.3 ммоль/л

Аналитическая стадия включает три раздела: контроль качества работы прибора, анализ пробы и сервисное обслуживание анализатора.

Контроль качества проводится по строгим правилам, указанным в руководстве к анализатору, он весьма важен для оценки адекватной работы аппарата. Контроль качества (QUALICHECK) включает ампулы 4 разных уровней, содержащие жидкости калиброванные по нормальным и патологическим показателям КОР крови, рО2, электролитов и метаболитов (глюкоза, лактат). Качество работы анализатора оценивается через каждые 8 часов работы, уровень QUALICHECK выбирают в зависимости от количества анализов и клинического состояния обследованных больных.

Анализ пробы – его проводят убедившись в нормальной работе анализатора, после его калибровки контрольными растворами. Время от забора пробы до проведения анализа не должно превышать 5-7 мин, особенно во время и после хирургических вмешательств и у больных в критическом состоянии. После выполнения – анализ должен быть немедленно передан клиницисту с указанием параметров, выходящих за пределы нормы.

Обслуживание прибора. Сохранение работоспособности анализатора возможно только при четком соблюдении правил его эксплуатации, указанных в инструкции. Сервисное обслуживание прибора инженерами должно осуществляться не менее одного раза в месяц.

Постаналитическая стадия включает отчет о больном, интерпретацию полученных данных и лечение пациента.

Данная стадия указывает на необходимость быстрой передачи анализов клиницистам, помощи в их интерпретации, динамическом проведении анализов для оценки адекватности терапии.

Четкое знание аналитического процесса – гарантия правильно проведенного исследования, поэтому строгое его соблюдение является необходимым требованием для всех сотрудников лаборатории.

Во время и после хирургического вмешательства наиболее быстро изменяются следующие системы гомеостаза: кислородный, кислотно-основной, электролитный и водный.

Иными словами, метаболический мониторинг изменения гомеостаза у больных в критическом состоянии невозможен без наличия современных анализаторов, позволяющих единовременно оценить состояние кислородного статуса, кислотно-основного равновесия и электролитов крови. Показателей, которые наиболее быстро изменяются и, следовательно, чаще контролируются. Использование такого анализатора (ABL-625 фирмы І RadiometerІ , Дания) в подразделении лаборатории, обслуживающей больных во время и после хирургического вмешательства, позволяет клиницистам достаточно четко оценить кислородный статус организма на основе параметров, характеризующих оксигенирующую функцию легких и состояние кровообращения, а также определить изменение наиболее важных метаболитов, таких как глюкоза и лактат, и электролитов.

Особо важным на наш взгляд является то, что данный анализатор, на основании включенной в него программы "Oxygen status algoritm”, позволяет наиболее полно оценить кислородный статус организма, т.е. получить информацию о способности артериальной крови снабжать ткани кислородом. Информация, получаемая с анализатора дает представление не только о поглощении кислорода легкими (по величине раО2 и альвеоло-артериального шунта), но и о его транспорте кровью (по содержанию общего Нв и О2) и отдаче тканям (по величине рО2 смешанной венозной крови и р50). Использование данной программы на фоне динамического исследования КОР крови и метаболитов обусловливает адекватную оценку причин нарушения кислородного статуса у больных в критическом состоянии по выдаваемому анализу, что позволяет клиницистампроводить эффективную терапию (рис 1).

При хирургическом стрессе и у больных в критическом состоянии весьма важным представляется анализ изменения параметров гемостаза (время свертывания по Ли-Уайту, тромбиновое и протромбиновое время, концентрация фибриногена, количество и функциональные свойства тромбоцитов, время активированного свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени) и реологии крови (вязкость крови и плазмы с определением функциональных свойств эритроцитов), определяющих, как величину интра- и послеоперационной кровопотери, так и опасность микротромбообразования. Данные исследования представляют особую важность при операциях, осуществляемых в условиях искусственного кровообращения и при трансплантации органов. Динамическое исследование показателей гемостаза и реологии крови позволило выработать алгоритм действия клиницистов (рис.2), позволяющий поддерживать указанные показатели в пределах нормы.

Кроме того, у больных после крупных хирургических вмешательств и пациентов с полиорганной недостаточностью необходимо также оценивать показатели водного, углеводного и белкового баланса, функциональное состояние почек, а также основной ферментативный спектр крови.

Поэтому лаборатория экспресс-диагностики должна быть оснащена следующей аппаратурой.

• Анализатор для исследования газообмена, КОР и электролитов крови.
• Многоволновый оксиметер, измеряющий общее содержание гемоглобина и его фракции (нормальную О2Нв) и аномальные (метНв, СОНв, фетальный Нв и др.).
• Осмометер
• Коагулометер
• Вязкозиметер
• Биохимический анализатор

На фоне хирургического стресса и многокомпонентной медикаментозной терапии адекватная оценка состояния гомеостаза, а, следовательно, и необходимость его коррекции, во многом определяется возможностью клинициста правильно оценить различие между патологическими его изменениями и защитно-компенсаторными реакциями организма на хирургическое вмешательство. Однако, получая одновременно большое количество анализов, врач, находящийся у постели тяжелобольного, не всегда может адекватно оценить их результаты. Именно поэтому все большее значение придается разработке специальных статистических компьютерных моделей, которые позволяют клиницисту (на основе графического изображения процесса и диагностического заключения) наглядно видеть имеющиеся нарушения и своевременно их коррегировать.

В лаборатории экспресс-диагностики совместно с отделением кардиореанимации на основании изменения лабораторных показателей разработаны и внедрены в практику две компьютерные программы: І ПРОГНОЗІ , позволяющая быстро определить наличие гипоксических нарушений, и І АГРЕГАТНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИІ , дающая возможность оценить опасность развития тромбогеморрагических осложнений.

Накопленный практический опыт во многом определяет научно-исследовательские возможности лаборатории. Не будет преувеличением сказать, что большинство новых технологий в таких областях как сердечно-сосудистая хирургия и трансплантация органов разрабатываются и внедряются при непосредственном участии специалистов лаборатории экспресс-диагностики.

Научная работа лаборатории связана с оценкой влияния различных патофизиологических факторов на гомеостаз пациента. Пристальному изучению подвергается проблема ранней диагностики гипоксических и реперфузионных органных нарушений, действия свободных радикалов кислорода на молекулярные и клеточные структуры, дисбаланса микроэлементов, нарушения микроциркуляторного кровотока, обусловленные активностью диссеминированного свертывания крови и т.д.. По-прежнему большое внимание уделяется разработке новых диагностических и прогностических алгоритмов, связывающих собственно клинико-лабораторные и информационные технологии, что позволит оценивать риск развития осложнений и проводить профилактические мероприятия, опережающие клинические их проявления.

В центре внимания – пациент! – вот основной девиз и руководство к действию лаборатории экспресс-диагностики. Именно поэтому постоянный поиск и совершенствование методов выбора и проведения экспресс-анализов у больных в критическом состоянии, являются насущной задачей каждого сотрудника лаборатории, независимо от того, какую должность он занимает – научный сотрудник, врач-лаборант или просто лаборант. В лаборатории (особенно в условиях России) наука неотделима от практики, поэтому положительные разработки практически сразу внедряются в клинический процесс и влияют на выбор методов лечения больного, что повышает ответственность каждого сотрудника за результаты работы.