| Скачать в PDF |  |
Введение
Железодефицитная анемия (ЖДА) по частоте встречаемости занимает первое место в мире среди анемий всех типов (50% случаев всех анемий) (1). Анемия хронических заболеваний (АХЗ) – это вторая по распространённости форма анемии, которая также известна как «анемия воспаления» или «анемия хронического воспаления». АХЗ наблюдается при таких распространённых заболеваниях, как инфекции, рак, аутоиммунные заболевания и хронические заболевания почек (2). ЖДА достаточно просто диагностировать и выбрать стратегию лечения. Однако в случае АХЗ, либо АХЗ в сочетании с ЖДА, диагностика и выработка стратегии лечения становятся более сложными.
Диагностика железодефицитного состояния
Диагностика железодефицитного состояния основана на оценке обмена железа в организме с использованием как биохимических, так и гематологических тестов. Стандартные биохимические тесты, с помощью которых оценивается обмен железа, это железо сыворотки, трансферрин, ферритин и насыщение трансферрина. При истощении запасов железа уровень сывороточного железа падает ниже 8,7 мкмоль/л у женщин и ниже 9,4 мкмоль/л у мужчин, а уровень трансферрина возрастает (3). Насыщение трансферрина снижается. Ферритин сыворотки является показателем запасов железа в организме, считается, что снижение концентрации ферритина ниже 22 мкг/л у здоровых людей свидетельствует об истощении запасов железа в организме (11). Некоторые исследователи полагают, что концентрация железа <30 мкг/л может служить лучшим прогностическим показателем ЖДА, чем более низкое пороговое значение (2,3). Поскольку ферритин является «белком острой фазы», диагностика железодефицитного состояния у госпитализированных или амбулаторных больных может быть затруднена: даже испытывая дефицит железа, такие больные могут иметь нормальный уровень ферритина (7-9).
Растворимые рецепторы трансферрина
Железо транспортируется в сыворотке в комплексе с трансферрином. Железо проникает в клетки в результате взаимодействия трансферрина со специальным мембранным рецептором – рецептором трансферрина (TfR). TfR может связать одну или две нагруженные железом молекулы трансферрина. Затем происходит интернализация комплекса рецептора и трансферрина, после чего железо высвобождается в цитоплазму клетки, а затем встраивается в молекулу гемоглобина или связывается с ферритином или гемосидерином. Трансферрин и TfR возвращаются обратно на поверхность клетки и могут повторно участвовать в захвате железа (4). TfR присутствуют на поверхности почти всех типов клеток и в особенно больших количествах – на эритроидных клетках, а также клетках плаценты и печени (4).
Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) являются продуктом протеолиза TfR в определённом сайте внеклеточного домена. Отщеплённые мономеры sTfR можно определить в плазме или сыворотке (12, 13). Отмечается устойчивая корреляция между общим количеством TfR и концентрацией sTfR в плазме или сыворотке (14). То есть концентрация sTfR в плазме или сыворотке является косвенным показателем содержания TfR (15). Поскольку TfR экспрессируется главным образом на эритроидных клетках-предшественниках, предполагается, что уровень sTfR отражает скорость обновления эритроидных клеток, которая определяется скоростью пролиферации и потребностью в железе (5). В клинической практике изменение уровня sTfR в сыворотке связано с изменением скорости роста эритроидной ткани и/или запасов железа в организме. Например, при ЖДА уровень циркулирующих sTfR будет повышен вследствие увеличения потребности в железе, необходимом для эритропоэза (4-6).
Дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ
АХЗ – нормохромная нормоцитарная анемия, при которой наблюдается незначительное или среднее снижение концентрации гемоглобина, снижается количество ретикулоцитов, что свидетельствует о снижении активности эритропоэза. Диагностика АХЗ может быть затруднена вследствие сопутствующих факторов, таких как дефицит железа, потеря крови, воздействие некоторых лекарственных препаратов или наличие патологических форм гемоглобина, например, при талассемии (2). При диагностике АХЗ оценивается состояние обмена железа в организме, для исключения наличия ЖДА. Однако стандартные показатели, такие как железо сыворотки, общая железосвязывающая способность, трансферрин, ферритин напрямую зависят от состояния больного при хроническом заболевании, поэтому на основании результатов данных тестов трудно сделать какие-либо выводы (9, 10, 16-19). Например, ферритин является «белком острой фазы», поэтому при инфекции или воспалении концентрация ферритина увеличивается (9). В отличие от ферритина, sTfR не участвует в «реакциях острой фазы», его уровень не зависит от наличия воспаления или инфекции (5). Некоторые исследования показали, что исследование концентрации sTfR и ферритина (для вычисления показателя sTfR/log ферритина) увеличивает точность диагностики ЖДА у больных с хроническими заболеваниями (9).
При всех анемиях: АХЗ, ЖДА и АХЗ в сочетании с ЖДА концентрация железа в сыворотке и насыщение трансферрина снижены. В случае АХЗ железо депонируется в макрофагах, и уменьшение насыщения трансферрина, вероятно, является следствием низкого содержания железа в сыворотке. При ЖДА степень насыщения трансферрина может быть ещё меньше, а уровень сывороточного трансферрина повышен. Уровень трансферрина при АХЗ остаётся в норме или может быть снижен. У пациентов с АХЗ может наблюдаться нормальная или увеличенная концентрация ферритина, а при ЖДА концентрация ферритина существенно снижается. В случае АХЗ, сочетанной с ЖДА, степень насыщения трансферрина снижена, а уровень ферритина понижен или в норме. В случае АХЗ необходимо проводить дополнительные исследования с целью выявления ЖДА. В случае дефицита железа концентрация sTfR и показатель sTfR /log ферритина имеют явные аномальные значения. Изменение показателей обмена железа при АХЗ, ЖДА и АХЗ в сочетании с ЖДА представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА
| Наименование показателя | АХЗ | ЖДА | АХЗ и ЖДА |
|---|---|---|---|
| Железо сыворотки |
¯
|
¯ | ¯ |
|
Трансферрин
|
¯ или N
|
|
¯
|
| Насыщение трансферрина железом (TS) |
¯
|
¯ |
¯
|
| Ферритин |
N или
|
¯ |
¯ или N
|
|
Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR)
|
N | | N или |
|
sTfR/log ферритина
|
<1 | >2 |
>2
|
В исследовании Suominen P. et al. Была показана значимость показателя sTfR/log ферритина при диагностике субклинической формы дефицита железа, которая широко распространена у детей от 1 до 3 лет, у подростков, женщин детородного возраста и у пожилых людей (11).
Исходя из выше сказанного при лабораторной диагностике субклинических форм дефицита железа, ЖДА, АХЗ и АХЗ в сочетании с ЖДА необходимо выполнить следующие исследования:
- Общий анализ крови CBC/Diff
- Лейкоцитарная формула (микроскопия)
- Железо сыворотки
- Латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС)
- Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
- Трансферрин
- Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR)
- Насыщение трансферрина железом (TS)
- Ферритин
- Вычислить показатель sTfR/log ферритина
Клинико-диагностическая лаборатория ООО «БИОН» выполняет полный спектр данных исследований.
Литература
1. WHO/UNICEFF/UNU, Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
2. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Eng J Medicine 2005;352(10): 1011-1023.
3. Goodnough LT, Skikne B, Brugnara C. Erithropoietin, iron, and erythropoiesis. Blood 2000;96(3):823-833.
4. Beguin Y. The soluble transferring receptor: biological aspects and clinical usefulness as quantitative measure of erythropoiesis. Hematologica 1992; (77):1-10.
5. Feelders R. Structure, function and clinical significance of transferrin receptors. Clin Chem Lab Med 1999;37:1-10.
6. Worwood M. Serum transferring receptor assays and their application. Ann Clin Biochem 2002;(39):221-230.
7. Mast AE et al. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clinical Chemistry 1998;44(1):45-51.
8. Sawhney MS, et. Should patients with anemia and low normal or normal serum ferritin undergo colonoscopy? Am J Gastroenterol 2007, 102(1):82-88.
9. Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood 1997;89(3):1052-1057.
10. O’Brion S. Evaluation of serum transferrin receptor assay in centralized iron screening service. Clin Lab Haem 2005;(27):190-194.
11. Suominen P, Punnonen K, Rajamaki A, Irjala K. Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index identify healthy subjects with sub clinical iron deficits. Blood 1998;92(8):2934-2939.
12. Shin YJ et al. Serum transferrin receptor is a truncated form of tissue receptor. J Biol Chem 1990;(265):19077.
13. Baynes RD et al. Production of soluble transferrin receptor by K562 erythroleukemia cells. Proc Soc Exp Med 1993;(204):65.
14. Beguin Y et al. Transferrin receptors in rat plasma. Proc Natl Acad Sci USA 1988; (85): 637.
15. Cook JD et al. Serum transferrin receptor. Annu Rev Med 1993;(44):63.
16. Ferguson BJ et al. Serum transferrin receptor distinguishes the anemia of chronic disease from iron deficiency anemia. J Lab Clin Med 1992;(119):385.
17. Baer AN et al. The pathogenesis of anemia in rheumatoid arthritis: a clinical and laboratory analysis. Sem Arth Rheum 1990;(19):209.
18. Allen J et al. Measurement of soluble transferrin receptor in serum of healthy adults. Clin Chem 1998;(44):135-139.
19. Baillie FJ et al. Soluble transferrin receptor: a discriminating assay for iron deficiency. Clin Lab Haem 2003;(25):353-357.
