Витамин D: клиническое значение

Скачать в PDF

Введение.

Существуют две основные формы витамина D: витамин D3 (холекальциферол) и витамин D2 (эргокальциферол). Витамин D3 образуется, главным образом, в коже под действием ультрафиолетовых лучей класса B, а источником витамина D2 является пища. Основная роль витамина D в организме связана с регуляцией кальциевого обмена. В печени, при первой ступени гидроксилирования витамина D, образуется 25-OH-витамин D (25-hydroxycalciferol, 25-OHD). 25-OHD является основным метаболитом витамина D, присутствующим в крови, обладает умеренной биологической активностью, в крови переносится в комплексе с транспортным белком, может депонироваться в жировой ткани. Небольшая часть 25-OHD подвергается гидроксилированию в почках с образованием более активного метаболита - 1,25-OHD (кальцитриол). Паратгормон повышает образование в почках 1,25-OHD. Концентрация 25-OHD отражает уровень витамина D в организме.

Эпидемиология

По результатам проведенных исследований было установлено, что летальность от рака в северных штатах США более высокая, чем в южных штатах. Так как пищевая диета в северных Американских штатах и южных по существу не отличается, очевидно, что только диета не может быть причиной такого различия в летальности. Исследования (Grant W.B., 2002) показали, что более высокая летальность в северных штатах объясняется недостатком солнечного света. При недостаточной инсоляции, обусловленной климатическими особенностями, интенсивность синтеза витамина D снижается, развивается дефицит витамина D. Диагностировать дефицит витамина D можно, определив концентрацию 25-OHD в крови. Дефицит витамина D чаще выявляется у людей старше 50 лет.

При недостаточной инсоляции смертность от рака молочной железы ежегодно составляла 30 на 100.000 женщин и приблизительно 20 на 100.000 при хорошей инсоляции. Подобная закономерность была установлена для рака яичников, толстой кишки, прямой кишки и простаты (Garland C.F. et al, 2005). Другое исследование (Luscombe C.J. et al., 2002) показало, что мужчины в районах с низкой инсоляцией заболели раком простаты в 67,7 лет (медиана), тогда как мужчины в районах с лучшей инсоляцией - в 72,1 лет (медиана).

Патофизиология

Недавние исследования показали, что биологически активная форма витамина D - 1,25-OHD (кальцитриол) образуется не только в почках, но также и в других тканях. В этих тканях, кальцитриол локально регулирует рост клетки, воздействуя на специфические рецепторы: стимулирует созревание и дифференцировку клеток и ингибирует пролиферацию клеток. Молочная железа, яичник, толстая кишка и простата обладают ферментом, так называемой α-1-гидроксилазой, при воздействии которой из 25-OHD в этих органах образуется 1,25-OHD. Кальцитриол, который образовался в этих органах, в кровь практически не поступает, а, проявив своё действие, разлагается. Кальцитриол, который образуется в почках, поступает в кровоток, увеличивает всасывание кальция в кишечнике и угнетает секрецию паратгормона.

В качестве примера действия кальцитриола на процесс деления клеток можно привести псориаз. Изначально высокая активность систем антиоксидантной защиты (что характерно для больных псориазом) обеспечивает необычайно высокий темп размножения клеток эпидермиса. У больных псориазом клетки базального слоя эпидермиса делятся в 30 раз быстрее, чем в норме. Это приводит к тому, что не успевшие пройти дифференцировку кератиноциты выталкиваются нижележащими слоями усиленно размножающихся клеток базального слоя наружу, под апоптическое действие кислорода, запускающего реакцию их преждевременной гибели и формирования дефектного рогового слоя. Применение кальцитриола местно на псориатическую бляшку или инсоляция приводит к значительному улучшению. Доказано, что кальцитриол значительно замедляет скорость деления клеток базального слоя эпидермиса.

Определение концентрации 25-OH-витамина D как профилактическая мера

Приведённые данные свидетельствуют о том, что с 50-летнего возраста необходимо исследовать концентрацию 25-OHD в крови, особенно в зимние месяцы. Самые низкие уровни наблюдаются с января по март. Если концентрация 25-OHD ниже критического порога 25 мкг/л, то пациенту необходимо дополнительно назначить витамин D. Далее необходимо провести контроль концентрации 25-OHD через год с целью установить был ли достигнут целевой диапазон (больше чем 25 мкг/л) с выбранной дозировкой витамина D. Если дело обстоит так, то пациент должен принимать витамин D в этой дозировке в последующие годы. Далее исследования концентрации 25-OHD в крови каждые 5 лет (с января по март) будет достаточно. Профилактическая терапия витамином D должна проводиться пожизненно. Это также полезно при остеопорозе. (Trivedi O.P. et al., 2003) показали, что при приёме витамина D у больных остеопорозом снижается резорбция костной ткани.

Литература.

1.   Garland C.F. et al. // Am J Public Health 2005; 27: 382-396

2.   Grant W.B. // Cancer 2002; 94:1867-75.

3.   Luscombe C.J. et al. // Lancet 2002; 358:641-42.

4.   Trivedi O.P. et al. // Brit Med J 2003; 326:469-472