При не осложненной беременности в организме женщины происходит целый
ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на
обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие
плода.Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной
сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной,
иммунной, биохимического состояния организма. Следовательно,
лабораторные показатели беременных и небеременных женщин различны.
В
настоящее время, среди существующих справочников по лабораторным тестам
нет таких, в которых можно найти нормативы физиологического состояния
беременных женщин. Хотя, есть разрозненные данные по отдельным
параметрам в различных статьях, журналах и монографиях, но назрела
необходимость иметь обобщенные сведения. Тем более, как показывает опыт
работы, для оценки состояния здоровья и диагностики различных
заболеваний беременных, врачи используют нормы, характерные для
небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации
результатов.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Во
время физиологической беременности в организме матери отмечаются
выраженные сдвиги гомеостаза внутренней среды, направленные на
сохранение и развитие плода. Обмен веществ у беременных характеризуется
преобладанием процессов ассимиляции. Одновременно увеличивается и
количество продуктов диссимиляции (углекислый газ, азотистые соединения и
др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, что
рассматривается как защитная реакция организма на предполагаемую в родах
кровопотерю и, как результат этого, улучшается кровоснабжение жизненно
важных органов, таких как печень, почки, эндокринные железы. Наибольшие
изменения происходят в матке в связи с интенсивной гипертрофией и
гиперплазией гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. Отмечается
увеличение клубочковой фильтрации (начиная уже с 15-17 нед.
беременности, которая достигает максимума к 20 –25 нед.). В дальнейшем
клубочковая фильтрация стабилизируется на достигнутых величинах и даже
несколько снижается. Параллельно изменяется диурез.
Большие
изменения происходят в эндокринной системе. Гипофиз, особенно его
передняя доля увеличиваются. Гормоны гипофиза – гонадотропный, АКТГ,
лактогенный играют большую роль в изменении обменных процессов организма
беременной. Повышение гормональной функции гипофиза сопровождается
нередко умеренными признаками акромегалии.
В яичниках
вырабатывается эстроген и прогестерон (способствует развитию
децидуальной оболочки матки, гиперплазии мышц, снижает сократительную
функцию матки – этим обеспечиваются благоприятные условия для развития
плода). Выраженной гормональной деятельностью обладает плацента,
вырабатывающая прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогенный гормон и
хорионический гонадотропин. Это высокоэффективные анаболические гормоны,
некоторые по своему действию напоминающие соматотропин. Стероидные
гормоны влияют на содержание многих компонентов в плазме крови и при
беременности, сопровождающейся очень значительным повышением содержания
эстрогенов и прогестерона в крови, изменяют концентрацию многих веществ
плазмы. Щитовидная железа во время беременности несколько увеличивается.
В первой половине беременности отмечается ее гиперфункция, в связи, с
чем меняется основной обмен. При этом повышение общего Т4 плазмы связано
с увеличением тироксинсвязывающего глобулина, а свободный Т4 остается в
пределах нормы. Таким образом, при физиологической беременности мы
наблюдаем изменения во всех видах обмена.
При беременности
снижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому,
обусловлено как частичным разведением, вследствие задержки жидкости в
организме, так и понижем концентрации альбумина. Снижение уровня
альбумина обусловлено в основном усиленным использованием его на
биосинтетические процессы. Однако нельзя исключать, как влияющий фактор,
изменение проницаемости сосудистых мембран и перераспределения
жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе, нарушения гемодинамики.
Изменение
гормонального фона приводит к увеличению содержания многих
специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным
увеличением содержания связанного с ним соединения. При этом фракция
соединения, не связанная с белком, не изменяется, а именно она
определяет биологические эффекты.
Изменения концентрации белков
крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первом и во втором триместре
беременности отмечается уменьшение альбумина, что связано с
физиологической гиперволемией в этот период. В последнем триместре
выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции, главным образом за
счет a 1-антитрипсина (при беременности его уровень может повышаться в 2
раза), a 1-кислого гликопротеида , альфо-фетопротеина. a 2 –
глобулиновая фракция может повышаться за счет белков, связанных с
беременностью (начинают повышаться с 8 –12 недели и достигают максимума в
111- триместре ), a 2-макроглобулина, церулоплазмина. b -глобулины
увеличиваются из-за роста концентрации b 1-гликопротеида беременности (
увеличение этого белка коррелирует с массой плаценты), b -липопротеидов и
трансферрина. В большинстве случаев наблюдается незначительное
увеличение уровня g -глобулинов.
Незначительные изменения СРБ,
наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности , могут быть реакцией
организма на процессы пролиферации.
Изменение объема
циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению в
азотвыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление
азотистых веществ, при этом общее количество остаточного азота не
изменяется за счет некоторого снижения мочевины, особенно в поздние
сроки беременности в связи с повышенной утилизацией белка (положительный
азотистый баланс). Снижение креатинина наблюдается максимально в 1 –
11- триместре (концентрация креатинина может снижаться почти в 1,5 раза)
и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода.
Снижение
уровня метаболитов азотистого обмена является и результатом повышенного
клиренса за счет усиления кровоснабжения почек. Уровень мочевой кислоты
чаще снижен за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже
незначительные нарушения функции почек могут привести к ее увеличению.
Усиление белкового обмена сопровождается образованием значительного
количества промежуточных токсических продуктов (молекул средней массы)
накопление которых приводит к появлению симптомов токсемии.
Липидный
обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Усиливаются
окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в
надпочечниках, плаценте для синтеза стероидных гормонов, синтеза
кальцитреола в почках. Это приводит к компенсаторной транзиторной
гиперхолестеринемии. В крови увеличивается количество общего
холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень холестерина ЛПВП практически не
изменяется.
Увеличение уровня эстрогенов ведет к
гипертриглицериденемии, чему способствует наблюдаемая гипопротеинемия,
функциональный холестаз. Наблюдается регионарное отложение жира в
молочных железах и подкожно-жировой клетчатке, что связывается также с
увеличением перехода углеводов в жиры за счет гиперинсулинемии. При этом
в организме накапливаются продукты неполного расщепления жиров.
Углеводный
обмен значительно повышен в связи с повышением энергоемких
биосинтетических процессов. Углеводы хорошо усваиваются организмом,
откладываясь в виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и дедуциальной
оболочке матки. Начинает преобладать аэробный гликолиз. Активизируются
гликогенолиз и глюконеогенез, усиливается переход углеводов в липиды,
кетогенез. Но у плода преобладает анаэробный гликолиз, что приводит к
накоплению молочной кислоты и других недоокисленных продуктов, снижающих
буферную емкость крови и ведущее к метаболическому ацидозу, который
компенсируется вследствие легочной гипервентиляции респираторным
алкалозом.
Уровень глюкозы крови при физиологической
беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном
уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая
уровня гипергликемии.
Изменения уровня глюкозы крови у
беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты
(секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся
контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого
при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и
компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение
резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного
кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с
клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих
процессов и определит уровень глюкозы.
Вследствие повышенной
проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличения скорости
клубочковой фильтрации периодически наблюдается кратковременная
физиологическая глюкозурия : у 50 – 60% беременных максимальная
реабсорбция глюкозы снижена первые 3 месяца, повышаясь затем по мере
увеличения скорости клубочковой фильтрации. Наиболее часто сахар в моче
появляется при сроке беременности от 27 до 36 недели. Важно отметить,
что гликемия у беременных без глюкозурии гораздо ниже, чем у женщин с
глюгозурией.
Гликозилированный гемоглобин, как маркер контроля
метаболизма глюкозы, у беременных не является адекватным. Это
обусловлено понижением общего уровня глюкозы крови (примерно на 1
ммоль\л), а также сочетанием со снижением срока полужизни эритроцитов, в
виду развития анемического состояния.
Газообмен при
беременности возрастает в связи с увеличением потребности органов и
тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших
количествах и развивающемуся плоду. Одновременно происходит накопление
углекислоты в крови, что сопровождается усилением легочной вентиляции.
Накопление
в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, липидов и
углеводов, задержка углекислоты приводят к нарушению КЩС – развитию
физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушением
водного обмена. Последний отличается выраженной интенсивностью в связи с
повышенной потребностью в воде организма матери и плода. Этому
способствует физиологическая гиперфункция гипоталямо-гипофизарной
системы. Наблюдается избыточное образование АДГ, не соответствующее
осмолярности жидкости. Органы и ткани материнского организма имеют
выраженную наклонность к задержке воды и образованию отеков.
Особенностями
минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными
является задержка в организме солей натрия, калия, хлоридов. Наблюдается
тенденция к снижению минутной экскреции и клиренса электролитов, как
осмотически активных веществ, в связи с падением уровня осмолярности в
результате увеличения объема циркулирующей крови. Наблюдается задержка
фосфора, тесно связанного с обменом кальция. Изменение обмена фосфора
согласуется с повышением активности щелочной фосфотазы,
свидетельствующей о повышенном метаболизме костной ткани. Рост
активности фермента происходит в основном за счет нарастания
термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый
прирост может давать и печеночная изоформа в связи явлениями холестаза,
наблюдаемыми во второй половине беременности.
Из минеральных
компонентов наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого
для формирования скелета плода и может наблюдаться кальциевый дефицит,
т. к. плод расходует кальций костей матери. Кальциевый дефицит у
беременной может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожным
сокращением икроножных мышц. Гипокальциемии способствует наблюдаемая
гипопротеинемия и изменение функции паратгормона, дефицит кальцитреола.
Важно оценить уровень кальция и с точки зрения необходимости его для
сократительной функции матки, участия в процессах свертывания крови и
т.д. В целом, потребность в солях кальция при беременности повышается на
600-7000 мг в день. Можно предположить, что развивающаяся у женщин
гипокальциемия связана как с нарушением канальциевого транспорта
кальция, так и снижением загрузки нефрона по мере повышенного
расходования.
Повышенный расход железа во время беременности (об
этом свидетельствует снижение сывороточного железа, сывороточного
ферритина, повышение обшей связывающей способности) создает предпосылки к
развитию анемии у матери. Снижается содержание всех групп витаминов.
Таким
образом, во время беременности происходит изменение функционального
состояния всех систем, что направлено на поддержание жизнедеятельности
плода. Данные биохимических показателей у женщин при нормально
протекающей беременности представлены в таблице (без учета сроков
беременности).
* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови.
Во-первых, происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК),
которое начинается на ранних сроках и достигает максимума в III
триместре, увеличиваясь на 30 – 40 % . Прирост объема плазмы опережает
увеличение массы эритроцитов, что приводит к снижению уровня гемоглобина
и гематокрита. Насыщенность эритроцитов гемоглобином и размеры
существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в
сторону увеличения.
При нормальной беременности возможно
увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, что в свою очередь
обусловлено иммунологической перестройкой организма.
Количество
тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от
индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть
связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным
потреблением в периферическом кровообращении.
Количество ретикулоцитов при нормальном течении беременности не меняется.
Изменения показателей переферической крови - таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.
Показатели
Женщины (небеременные)
Беременные
женщины II-III
трим.
Гемоглобин, г/л
115 – 145
112 – 130
Эритроциты , 1012 /л
3,7 –4,7
Гематокрит, %
36 –42
31,2 – 39,4
Лейкоциты, 109 /л
4,0 – 9,0
5,6 – 13,0
Цветной показатель (МСН, пг)
0,86 – 1,05
(24,5 – 39,2)
0,86 – 1,05
(23,8 – 35,0)
Тромбоциты, 109 /л
140 – 400
Ретикулоциты, %о
2 – 12
Палочкоядерные нейтрофилы, %
1 – 6
4,5 – 9,0
Сегментоядерные нейтрофилы, %
45 – 70
62,0 – 69,1
Лимфоциты, %
18 – 40
16,2 – 29,2
Моноциты, %
2 – 9
3,7 – 5,6
Эозинофилы, %
0 – 5
1,0 – 2,2
Базофилы, %
0 – 1
СОЭ, мм/ч
2 – 15
12,4 – 35,3
ВСК (по Сухареву)
Начало: 1 – 3мин Конец: 3 – 5мин
Начало:
30 с – 2 мин
Конец:
2 – 4мин
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ
Обозначение
Показатели
Женщины (неберемен.)
Беременные женщины
RBC
Эритроциты, 1012/л
3,7 – 4,7
HCT
Гематокрит ,%
36 – 42
31,2 – 39,4
MCV
Средний объем эритроцита, фл.
80 – 95
RDW
Широта распредеделения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза эритроцитов), фл
11,5 –14,5
PLT
Тромбоциты, 109/л
140 – 400
PCT
Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы цельной крови), %
0,15 – 0,32
MPV
Средний объем тромбоцитов, фл
6,2 – 10,0
WBC
Лейкоциты, 109/л
4,0 – 9,0
5,6 – 13,0
LYM
Лимфоциты (абсол. значение), 109/л
0,72 – 3,6
0,9 – 3,8
GRA
Гранулоциты (абсол. значение), 109/л
1,84 –7,38
3,78 –10,6
LYM
Лимфоциты, %
18 – 40
16,2 –29,2
GRA
Гранулоциты, %
46 – 82
67,5 – 81,3
HGB
Гемоглобин, г/л
115 – 145
112 – 130
MCH
Среднее содержание Hb в эр-те, пг
24,5 – 39,2
23,8 –35,0
MCHC
Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л
var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont');
if (container) {
var parent = container.parentElement;
if (parent) {
const wrapper = document.createElement('div');
wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper');
parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling);
}
}