Клещевой энцефалит

Скачать в PDF

Введение

В таежных районах Дальнего Востока по мере активного освоения этого региона в 20-х годах ХХ века все чаще стало встречаться тяжелое заболевание, проявляющееся лихорадкой, поражением нервной системы (судороги, параличи) и нередко заканчивающееся летальным исходом. Первое клиническое описание этой болезни было дано в ходе дальневосточных экспедиций Наркомздрава СССР в 1937 - 1939 годах (Л.А. Зильбер, А.А. Смородинцев, М.П. Чумаков, А.Н. Шаповал и др.).

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (таежный энцефалит, дальневосточный менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит, весенне-летний энцефалит) - зооантропонозное вирусное заболевание, возбудитель которого передается главным образом иксодовыми клещами. И характеризуется лихорадкой, интоксикацией и поражением центральной и периферической нервной системы. Вирус клещевого энцефалита впервые был выделен в 1937 году Л. Зильбером с сотрудниками из мозга умерших, крови и ликвора больных, а также от иксодовых клещей и диких позвоночных животных Дальнего Востока.

Возбудитель

Заболевание вызывается вирусом группы B - арбовирусов, относящимся к мелким РНК-вирусам (род Flavivirus, семейство Flaviviridae). Вирус состоит из белковой оболочки, с которой связаны антигенные и гемагглютинирующие свойства, и рибонуклеиновой кислоты, являющейся носителем генетической информации. Различают восточный и западный нозогеографические варианты вируса. Вирус малоустойчив к высоким температурам, ультрафиолетовому облучению. В коровьем молоке при температуре холодильника вирус клещевого энцефалита сохраняется 2 недели, а в сметане - до 2 месяцев. Вирус длительно сохраняется в организме иксодовых клещей, у которых наблюдается трансфазовая передача вируса.

Эпидемиология

Природные очаги клещевого энцефалита (КЭ) впервые были обнаружены в таежных районах Дальнего Востока. Зоны, эндемичные по КЭ, составляют существенную часть территории России: Северо-Западный регион (Ленинградская область, Карелия, Архангельская область), Центральный регион (Тверская, Ярославская, Вологодская области), Урал (Свердловская, Пермская области), южная часть Сибири (Красноярский край, Новосибирская, Томская, Омская, Иркутская области), Дальний Восток (Хабаровский край и Приморский край). В настоящее время очаги известны в ряде районов Украины, Белоруссии, Казахстана, Киргизии, Литвы, Латвии и Эстонии. Очаги КЭ зарегистрированы в Чехии, Польше, Германии, Финляндии, Швеции, Ирландии, Австралии, Венгрии, Югославии, Китае. Вирус клещевого энцефалита циркулирует в природных очагах инфекции по цепи: иксодовые клещи → дикие позвоночные животные → иксодовые клещи. Вирус способен зимовать в теле клеща и передаваться трансфазово. Количество зараженных вирусом клещей в очагах может колебаться от единичных особей до 2 - 5% и даже до 40%. Важную роль в диссеминации вируса играют мышевидные грызуны и землеройки. Помимо мелких млекопитающих прокормителями предимагинальных фаз клещей и в особенности нимф, являются более крупные животные (ежи, белки, бурундуки, кроты). Крупные млекопитающие (олени и другие копытные) являются прокормителями не только имаго, но и большого количества нимф клещей. Из птиц наибольшее эпизоотическое значение имеют виды, питающиеся на земле и поэтому доступные для личинок и нимф клещей (кукушка, овсянка, зяблик, поползень, различные виды дроздов).

На человека нападают почти исключительно взрослые клещи, что и определяет их основную роль в инфицировании. Заражение человека происходит при кровососании инфицированного клеща. Возбудитель клещевого энцефалита передается клещами при любом, даже кратковременном, присасывании. Извлечение клеща не избавляет от заражения клещевым энцефалитом, поскольку уже в первых порциях жидкой слюны голодного клеща есть вирус, а в образующемся в течение первого часа футляре из цементирующейся слюны содержится часто такое количество вируса, как в остальном теле клеща. Заражение человека КЭ возможно также алиментарным путем - при употреблении сырого молока зараженных коз и коров. Повсеместно во всех очагах КЭ наблюдается весенне-летняя сезонность заболеваемости, что обусловлено активностью иксодовых клещей в это время года. При длительности эпидемического периода 4 - 5 месяцев первые единичные заболевания отмечаются чаще всего во второй половине апреля - первой половине мая. Максимум заболеваемости, как правило, регистрируется в июне, затем она снижается и со второй половины июля отмечается опять в виде единичных случаев. Конец эпидемического сезона приходится на июль, но единичные случаи могут наблюдаться в сентябре, чаще они относятся к первой половине августа.

Клещи

Зараженность вирусом клещевого энцефалита установлена у 14 видов иксодовых клещей: Ixodes persulcatus, I. ricinus, I. pavlovskyi, I. trianguliceps, I. gexagonus, I. gibbosus, Haema-physalis concinna, H. japonica, H. inermis, Dermatocentor marginatus, D. silvarum, D. reticulatus, D, nuttali. Несмотря на значительное число видов иксодовых клещей, от которых был выделен вирус клещевого энцефалита, реальное эпидемиологическое значение имеют только два вида клещей, являющихся основными переносчиками и долговременными хранителями вируса в природе: I. persulcatus в азиатском и в ряде районов европейского нозоареала, I. ricinus - в европейской части. Организм клеща является благоприятной средой для размножения вируса. Наибольшее количество вируса накапливается в кишечнике, половом аппарате и слюнных железах.

Патогенез

Вирус проникает в организм человека при укусе зараженного клеща через кожу или через сырое молоко домашних животных. После присасывания клеща вирус распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь здесь клетками, вызывая дегенеративные изменения. Особенно сильно поражаются нервные клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга и ядра продолговатого мозга, где происходят некротические и дистрофические изменения. Параллельно с накоплением вируса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Возможен и лимфогенный путь проникновения вируса в центральную нервную систему. В отдельных случаях преобладает тот или иной путь, что отражается на клинических особенностях болезни. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов соответствуют гематогенному, а полиомиелитических и радикулоневритических - лимфогенному пути распространения вируса. Характер течения болезни определяется путем внедрения, свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макроорганизма. Вирусемия при КЭ имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе. Возможно длительное вирусоносительство, которое может быть различным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода).

КЭ после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. В крови выздоравливающих, как правило, обнаруживаются специфические антитела. Вируснейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5 - 2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вируснейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период заболевания составляет от 4 до 14 дней. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до высоких цифр, появления менингеальных симптомов, поражением центральной нервной системы. Затем появляются нарушения чувствительности, координации движений. Форма течения болезни может быть различной - от бессимптомной и стертой до очень тяжелой, осложненной стойкими параличами и парезами, иногда приводящей к смерти. В начальном периоде заболевания наблюдаются повышение температуры (в 80%), головная боль и рвота (в 24%), симптомы поражения центральной нервной системы (в 12%). Поражение центральной нервной системы характеризуется выраженными изменениями мозгового ствола и базальных ядер головного мозга. Из числа больных с клиническими симптомами поражения ЦНС около 1/3 полностью выздоравливают. Летальность колеблется в пределах 20 - 44%. При летальных исходах смерть наступает в 70% случаев на первой неделе, в 25% - на 2-й неделе, в остальных случаях - до месяца от начала заболевания. Соотношение клинических и бессимптомных форм в разных странах колеблется в пределах 1:300 - 1:1000. Острый период КЭ продолжается от 3 до 14 дней, чаще 6 - 8 дней. В остром периоде очень характерен внешний вид больного. Отмечается гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки зева, инъекция склер и конъюнктив. Нередко в месте присасывания клещей появляется разных размеров эритема. Изменения со стороны органов дыхания встречаются редко и проявляются в виде бронхита или очаговой пневмонии. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы носят функциональный характер. У больных выслушиваются глухие тоны сердца, определяется абсолютная или относительная брадикардия, артериальная и венозная гипотония. На электрокардиограмме выявляются нарушения сократительной функции миокарда, в меньшей степени - функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Состояние этих функций определяется сдвигами в электролитном обмене, в частности гипокалиемией. Отмечается снижение секреторной функции желудка и антитоксической, поглотительно-экскреторной, углеводной, белковообразующей функций печени; наблюдается лихорадочная альбуминурия. Изменения со стороны внутренних органов полностью исчезают в отдаленные сроки выздоровления. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличение СОЭ. Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют пять клинических форм болезни:

• лихорадочную (стертую)
• менингеальную
• менингоэнцефалитическую
• полиомиелитическую
• полирадикулоневритическую.

Лихорадочная форма характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки - 3-5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота - при слабо выраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонений от нормы.

Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или, многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200 в 1 мкл, увеличение белка.

Менингоэнцефалитическая форма наблюдается реже, чем менингеальная (в среднем по стране 15%, на Дальнем Востоке до 20 - 40%). Эта форма отличается более тяжелым течением. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит. При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради - или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.), неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговом менингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиваться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

Полиомиелитическая форма наблюдается почти у трети больных. Характеризуется продромальным периодом (1 - 2 дня), в течение которого отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость. Затем выявляются периодически возникающие подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). В последующем на фоне фебрильной лихорадки (1 - 4-й день первой лихорадочной волны или 1 - 3-и день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Полиомиелитические нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно пирамидными: вялые парезы рук и спастические - ног. В первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней. В конце 2 - 3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.

Полирадикулоневритическая форма характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, КЭ может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.

Принципиально особый вариант представляет КЭ с двухволновым течением. Болезнь характеризуется острым началом, ознобом, появлением головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием двухволновой лихорадки. Первая лихорадочная волна продолжается 3 - 7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови - лейкопения и ускоренная СОЭ. За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7 - 14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови - лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. В период первой лихорадочной волны в спинномозговой жидкости определяются нормальный цитоз, повышенное ликворное давление. Во время второй волны цитоз составляет 100-200 и более клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты. Повышается содержание белка и глюкозы. Течение болезни острое, выздоровление полное. Наблюдаются отдельные случаи хронического прогрессирующего течения.

В различных районах ареала КЭ отмечаются различия в клиническом течении болезни. КЭ, вызванный западным вариантом вируса (Европейская часть России, Западная и Восточная Сибирь), отличается более легким течением и меньшей летальностью (ниже 1%), большим количеством стертых форм болезни. Лихорадочный период длиннее (11 дней), чем при восточном нозогеографическом варианте (8 - 9 дней), и носит двухволновый характер. Для восточного варианта КЭ (Дальний Восток) характерен энцефалитический симптомокомплекс, а для западной нозоформы - менингеальный. Постоянными симптомами западного нозогеографического варианта являются корешковые боли и дистальный тип парезов, редко встречается поражение ядер мозгового ствола и шейного отдела спинного мозга. Течение острого периода легче: не бывает коматозного состояния с дыхательными расстройствами и генерализованными судорогами. На Дальнем Востоке наблюдается тяжелое течение КЭ с параличами и средней летальностью до 20%.

Диагностика

Правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона и начала болезни, употребление сырого козьего молока. Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повышения температуры тела, тошнота, рвота, бессонница, реже - сонливость. Нередко головная боль сопровождается головокружением. В клинической картине обращают на себя внимание резко выраженная вялость больных и адинамия. При осмотре отмечаются гиперемия кожи лица, зева, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Иногда на коже в месте присасывания клеща отмечается воспалительная эритема небольших размеров. В последующем развиваются оболочечные и энцефалические симптомы. Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ.

Лабораторным подтверждением диагноза служит серологическое обследование больных с целью выявления наличия и нарастания титра антител. Определяются антитела классов IgM и IgG.

Специфические антитела класса IgM к вирусу клещевого энцефалита появляются на 4 - 5 день после появления клинических симптомов заболевания. По данным литературы около 96% больных в острой фазе заболевания являются IgM - позитивными. При благоприятном течении болезни уровень IgM-антител быстро снижается. Однако у некоторых больных их титр остается достаточно высоким до 3 месяцев. В целом, обнаружение IgM-антител считается адекватным методом серологического подтверждения клинического диагноза вирусного клещевого энцефалита.

Положительный результат исследования может свидетельствовать об острой инфекции или персистенции IgM-антител. Отрицательный результат может быть при отсутствие вирусного клещевого энцефалита, в раннем периоде заболевания (специфические антитела к вирусу ещё не наработались, в данном случае исследование необходимо повторить через 10 – 14 дней), при ранее перенесенной инфекции, при серонегативной форме заболевания.

Специфические антитела класса IgG к вирусу клещевого энцефалита обнаруживаются на 10 - 14 день от начала заболевания, достигают высокого уровня через 2 – 3 недели и сохраняются на высоком уровне в течение 2 - 6 месяцев и практически не определяются через 2 - 3 года, даже у людей, перенесших острую форму заболевания. Специфические IgG-антитела выявляются также после вакцинирования против клещевого энцефалита. Некоторый процент здоровых людей может иметь циркулирующие IgG-антитела к вирусу клещевого энцефалита вследствие не имевшего существенных клинических проявлений контакта с вирусом в прошлом. 

Положительный результат исследования свидетельствует о текущей или имевшей место в прошлом инфекции вирусом клещевого энцефалита, вакцинации против вируса клещевого энцефалита. Для корректной оценки результата исследования необходимо повторить исследование через 1 – 2 недели (снижение или повышение титра антител). Отрицательный результат может быть при отсутствии инфекции, при проведении исследования в ранние сроки после инфицирования (рекомендуется повторить исследование через 1 -2 недели).

Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными заболеваниями - гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, клещевым возвратным тифом, болезнью Лайма (клещевым боррелиозом) и серозными менингитами другой этиологии.

Терапия

Больные КЭ, независимо от формы заболевания, должны быть срочно госпитализированы. Лечение больных КЭ проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. Прогноз заболевания при менингеальной и лихорадочной форме благоприятный. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической существенно хуже. Летальные исходы до 25 - 30%. У реконвалесцентов длительно (до 1 - 2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, атрофии мышц, признаки деменции и др.).

Профилактика

Основным мероприятием в профилактике КЭ является борьба с иксодовыми клещами. Мероприятия по борьбе с иксодовыми клещами можно подразделить на профилактические, по защите людей от нападения клещей, и истребительные. Уничтожение клещей на ограниченных территориях ведет к устранению условий, необходимых для циркуляции возбудителей и прекращению заболеваний среди людей на длительное время.

Профилактические мероприятия заключаются в предотвращении пребывания людей в местах обитания клещей, или в мероприятиях, ведущих к гибели клещей. Проводится предварительная разведка районов проживания (временного или постоянного) людей для выявления мест и характера распространения клещей, с последующим принятием мер по защите людей от их нападения. Специфическая профилактика осуществляется путем прививок вакциной против клещевого энцефалита. Прививки проводятся лицам в возрасте от 4 до 70 лет при наличии риска заражения КЭ. Важным неспецифическим мероприятием в отношении КЭ является защита людей от нападения клещей, которая включает само - и взаимоосмотры с целью обнаружения присосавшихся клещей, ношение специальной защитной и приспособление обычной верхней одежды для защиты от клещей, применение репеллентов. Если клещ присосался к коже человека, то снимать его следует особенно осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания. При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами (или в резиновых перчатках) как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов;
• место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон и т.д.);
• после извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом;
• снятого клеща следует сжечь или залить кипятком;
• в случае отрыва головки или хоботка клеща (случайно или во время его удаления) на коже остается черная точка, которую необходимо обработать 5% йодом и оставить до естественной элиминации.

Клещей, извлеченных из кожи, возможно доставлять в лабораторию, где проводят исследования их на зараженность вирусами клещевого энцефалита с соблюдением следующих правил:

1. Для исследования пригодны только живые клещи.

2. Не следует смазывать клещей маслами, кремами и т.д.

3. Удаленного клеща следует поместить в чистую посуду (пробирка, пузырек, баночка и т.п.), в которую, с целью создания повышенной влажности, предварительно поместить чуть смоченную водой гигроскопичную бумагу (фильтровальная, бумажная салфетка и др.).

4. Хранение и доставка клещей с соблюдением вышеуказанных условий возможны только в течение 2-х суток.

В г. Москве на исследование снятых клещей можно направлять в Федеральный Центр гигиены и эпидемиологии (ФГУЗ ФЦ ГиЭ Роспотребнадзора).

В случае удаления клеща в лечебно-профилактическом учреждении не являющемся пунктом серопрофилактики КЭ, укушенного взрослого обязательно в течение 96 часов после присасывания клеща необходимо направить в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, а ребенка - в Детскую городскую клиническую больницу N 13 им. Н.Ф.Филатова для решения вопроса о необходимости проведения экстренной профилактики. Для экстренной иммунопрофилактики используют человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита. Препарат вводят непривитым лицам, отметившим присасывание клещей в эндемичных районах. Вакцинированным лицам препарат вводят в случае множественного присасывания клещей.

 

Литература

1. Диагностика клещевого энцефалита. // «Новости «Вектор-Бест» (1999), № 11, 4 - 6.
2. Казанцев А. П., Матковский В.С. Справочник по инфекционным болезням. // М., Медицина, 1986, 320 c.
3. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 23 мая 2006 г. N 215, Приложение №3
4. Grard G., Moureau G. et al. Genetic characterization of tick-borne flaviviruses: New insights into evolution, pathogenetic determinants and taxonomy. // Virology. 2007; 361:80-92.
5. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. // Infectious Disease Clinics of North America. 2008; 22( 3):561-575.
6. Kaiser R., Holzmann H. Laboratory findings in tick-borne encephalitis: Correlation with clinical outcome. // Infection. 2000; 28(2):78-84.
7. Lesnicar G., Poljak M. et al. Pediatric tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 to 2000. // Pediatric Infectious Disease Journal . 2003; 22(7):612-617.
8. Lindquist L., Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. // Lancet. 2008; 371(9627):1861-1871.
9. Logar M., Arnez M. et al. Comparison of the epidemiological and clinical features of tick-borne encephalitis in children and adults. // Infection. 2000; 28 (2):74-77.
10. Rendi-Wagner P. Advances in vaccination against tick-borne encephalitis. // Expert Review of Vaccines. 2008; 7(5):589-596.
11. Suess J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond -- the epidemiological situation as of 2007. // Euro Surveillance. 2008; 13(26).
12. Zent O., Broker M. Tick-borne encephalitis vaccines: past and present. // Expert Reviews Vaccines. 2005; 4(5):747-755.