Скачать в PDF |
Введение
Остеопороз - это заболевание костей скелета, которое характеризуется уменьшением массы и плотности костей, что повышает риск их перелома. Заболевание развивается у женщин в менопаузе и у мужчин в пожилом возрасте. К сожалению, большинство людей не подозревают о наличии у них остеопороза до тех пор, пока не возникнет перелома костей. Поэтому в проведенном ВОЗ исследовании сделан вывод о том, что раннее выявление низкой плотности костей может значительно ослабить последствия остеопороза. Для остеопороза характерно снижение минеральной плотности костей с сопутствующими изменениями количества и микроархитектуры костной ткани, что сопровождается нарушением прочности скелета и повышением опасности переломов, особенно позвоночника, шейки бедра и запястья.
По данным ВОЗ, остеопороз является второй по значимости после сердечно-сосудистых заболеваний проблемой здравоохранения. Во всем мире примерно каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина старше 50 лет когда-либо в течение своей жизни имел переломы костей, связанные с остеопорозом. Из-за постоянного старения населения Земли ожидается, что количество случаев переломов шейки бедра увеличится с 1,7 миллиона в 1990 году до 6,3 миллиона в 2050 году. В России среди взрослого населения остеопорозом страдают 30,5 - 33,1% женщин и 22,8 - 24,1% мужчин, т.е. около 10 млн. человек.
Классификация остеопороза
Различают:
А. Первичный остеопороз.
- Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
- Сенильный остеопороз (2 типа)
- Ювенильный остеопороз
- Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз.
I. Заболевания эндокринной системы.
- Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга)
- Тиреотоксикоз
- Гипогонадизм
- Гиперпаратиреоз
- Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа)
- Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
II. Ревматические заболевания
- Ревматоидный артрит
- Системная красная волчанка
- Анкилозирующий спондилоартрит
III. Заболевания органов пищеварения
- Резецированный желудок
- Малабсорбция
- Хронические заболевания печени
IV. Заболевания почек
- Хроническая почечная недостаточность
- Почечный канальцевый ацидоз
- Синдром Фанкони
V. Заболевания крови
- Миеломная болезнь
- Талассемия
- Системный мастоцитоз
- Лейкозы и лимфомы
VI. Другие заболевания и состояния
- Длительная иммобилизация
- Овариоэктомия
- Хронические обструктивные заболевания легких
- Алкоголизм
- Нервная анорексия
- Нарушения питания
- Трансплантация органов
VII. Генетические нарушения
- Несовершенный остеогенез
- Синдром Морфана
- Синдром Эндерса-Данлоса
- Гомоцистинурия, илизинурия
VIII. Медикаменты
- Кортикостероиды
- Антиконвульсанты
- Тиреоидные гормоны
- Иммунодепрессанты
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
- Алюминий-содержащие антациды
Комментируя вышеприведенную классификацию остеопороза, необходимо отметить ее клиническую направленность. Данная редакция классификации была принята на заседании президиума Российской ассоциации по остеопорозу в январе 1997 года.
В Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра различают остеопороз с патологическими переломами костей и остеопороз без патологических переломов.
По морфологическим критериям выделяют:
- Трабекулярный остеопороз
- Кортикальный остеопороз
- Смешанный остеопороз
По метаболической активности:
- Остеопороз с высоким костным обменом
- Остеопороз с низким уровнем метаболизма костной ткани
- Остеопороз с нормальными показателями костного метаболизма.
Среди всех форм остеопороза преобладающей является первичный остеопороз (постменопаузальный и сенильный), составляющий 85% всех случаев. Среди вторичного остеопороза наиболее распространены стероидный остеопороз, остеопороз при эндокринных и ревматологических заболеваниях.
Диагностика остеопороза
Начальный этап диагностики остеопороза – это выявление факторов риска при сборе анамнеза у пациента:
- низкое содержание кальция в рационе
- дефицит витамина D
- заболевания ЖКТ (снижение всасываемости кальция)
- ранняя менопауза
- длительные периоды иммобилизации
- длительный прием глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы
- заболевания щитовидной железы, надпочечников, почек, печени
- низкий индекс массы тела
- вредные привычки (курение, алкоголь)
- низкая физическая активность
Рентгенологические и другие методы визуализации костной ткани
Рентгенологические методы являются наиболее доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако при рентгенографии можно обнаружить наличие остеопении только при потере более 30% костной массы, поэтому этим методом чаще выявляются поздние признаки остеопороза – деформация позвонков или переломы трубчатых костей.
Денситометрия - измерение плотности костной ткани, основано на измерение минерального компонента костной ткани – кальция. В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используют различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2 - 5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения.
Применяются также изотопные методы (моно - и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно - и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и ультразвуковые. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза или предварительного диагноза. Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) – золотой стандарт, позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме.
Лабораторная диагностика
В основе патогенеза развития остеопороза лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования (костеообразования) и костной резорбции: либо преобладает ускоренная резорбция, либо сниженное костеообразование, либо замедление обеих составляющих костного обмена. В норме количество новообразованной ткани эквивалентно разрушенной. Основная цель ранней биохимической диагностики остеопороза состоит в оценке интенсивности костного метаболизма.
Анализ научных публикаций за последние несколько лет показал, что у большинства женщин после менопаузы и мужчин старше 65 лет, отмечается дефицит витамина D. Было показано, что большинство людей этого возраста имеет уровень 25-OH-витамина D (25-OHD) меньше чем 25 мкг/л, и что очень часто при таких значениях развивается вторичный гиперпаратиреоидизм. Недостаток витамина D чаще проявляется в период с января по апрель. Оптимальный уровень 25-OHD – 25-70 мкг/л. У женщин дефицит витамина D выявляется чаще, чем мужчин, потому что многие косметические препараты содержат защитные вещества против солнечных лучей.
Дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз играют ведущую роль в развитии остеопороза, особенно при недостаточном уровне гормональной защиты. В последние несколько лет были исследованы значения порога эстрадиола, ниже которого встречается увеличенная резорбция костей. Это концентрация эстрадиола от 15 до 20 пг/мл. Это правомерно и для мужчин, так как мужские кости также имеют рецепторы к эстрадиолу.
Определение низких уровней эстрадиола у женщин после менопаузы и у мужчин старше 65 лет позволяет отнести их в группу риска по остеопорозу. Однако не у всех женщин с уровнем эстрадиола 10 пг/мл выявляется повышенная резорбция костей; вероятно необходимы и другие факторы, например, вторичный гиперпаратиреоидизм.
Резюме: большинство случаев остеопороза возникает вследствие того, что дефицит витамина D в зимние месяцы приводит к умеренному вторичному гиперпаратиреозу при низком уровне гормональной защиты костей скелета.
Недавно была принята новая концепция лабораторной диагностики и определения риска развития остеопороза: обнаружение дефицита витамина D, вторичного гиперпаратиреоза, недостатка эстрадиола и увеличенной резорбции костей. Это возможно при исследовании 25-OH-витамина D, паратгормона, эстрадиола, дезоксипиридинолина и β-CrossLaps.
Лабораторные показатели при остеопорозе различной этиологии и их значение представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Лабораторные показатели при остеопорозе
(Guder W.G., Nolte J (Editor) // Das Laborbuch fur Klinik und Praxis. Urban&Fischer, Munchen, Jena, 2005)
Наименование |
Значение |
Кальций сыворотки* |
Диагностика первичного или вторичного гиперпаратиреоза, гипер- или гипокальциемии |
Фосфор сыворотки* |
Обнаружение первичного или вторичного гиперпаратиреоза, гипер- или гипофосфатемии |
Кальций мочи (суточная моча) |
Обнаружение гипер- или гипокальциурии |
Креатинин сыворотки |
Оценка функции почек |
Общий белок сыворотки* и белковые фракции |
Оценка активности кальция в сыворотке (приблизительно половина его связана с белками и альбумином) |
Остаза (костная фракция щелочной фосфатазы) |
Повышение активности после менопаузы, может свидетельствовать о болезни Педжета |
АлТ, АсТ, ГГТП |
Для исключения заболеваний печени |
СОЭ |
При подозрении на множественную миелому (повышение СОЭ) |
Иммуноэлектрофорез |
Обнаружение моноклональной гаммапатии |
Общий анализ крови |
Лейкоцитоз при вторичном остеопорозе (эндогенный гиперкортицизм) |
С-реактивный белок |
Диагностика хронических воспалительных заболеваний |
ТТГ |
Диагностика гипертиреоидизма |
Паратгормон* |
Диагностика первичного или вторичного гиперпаратиреоза |
25-ОН-витамин D* |
Значения ниже 25 мкг/л (63 нмоль/л) свидетельствуют о дефиците витамина D. Целевые значения при остеопорозе: 30–70 мкг/л |
β-CrossLaps* |
Главный маркер резорбции костей у женщин после менопаузы, у пожилых мужчин и у больных на хроническом диализе |
Дезоксипиридинолин в моче** |
Маркер резорбции кости при остеопорозе, в случае метастазов в кости (рак молочной железы, рак лёгкого) и после трансплантации почки. |
P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена I типа) |
Главный маркёр формирования костной ткани, при эффективной антирезорбтивной терапии отмечается снижение (через нескольких месяцев) |
Эстрадиол (Е2) |
При значениях ниже 20 пг/мл (чаще при значениях ниже 15 пг/мл) увеличивается резорбция костей у женщин и у мужчин |
Эстрадиол (Е2) и глобулин связывающий половые гормоны (SHBG) |
Очень высокий риск переломов, если эстрадиол ниже, а SHBG выше референсных значений |
Тестостерон и глобулин связывающий половые гормоны (SHBG) |
Для расчёта индекса свободных андрогенов |
Гомоцистеин, витамин В12, фолиевая кислота |
Определение этиологии гомоцистеинемии |
Кортизол, АКТГ |
Диагностика синдрома Кушинга |
Примечание: * - Рекомендуется исследования повторить в зимнее время (с января по апрель); ** - Дезоксипиридинолин определяется в разовой порции утренней мочи.
Интерпретация результатов исследований
Основным при лабораторной диагностике остеопороза является обнаружение повышенной резорбции костей (исследование 2 маркеров: дезоксипиридинолина и β-CrossLaps) в дополнении к анамнезу, клиническим данным и исследованию плотности костей методом денситометрии. Очень важно также определение концентрации 25-OH-витамина D в сыворотке, чтобы обнаружить дефицит витамина D и концентрации паратгормона в плазме для обнаружения вторичного гиперпаратиреоза. Эти исследования должны быть повторены в течение зимнего периода времени между январем и апрелем, потому что дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоз и увеличенная резорбция костей часто обнаруживаются только в этот период. Важно также исследовать концентрацию эстрадиола в сыворотке крови, низкий уровень эстрадиола повышает чувствительность костей к действию паратгормона! (Lee J., J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1069-75).
Исследование в суточной моче больных остеопорозом концентрации натрия, кальция, фосфора, креатинина, мочевины и мочевой кислоты позволяет оценить адекватность диеты. Например, употребление большого количества поваренной соли (больше 6 грамм NaCl в сутки) усиливает экскрецию кальция с мочой. Повышение концентрации фосфора в моче (больше чем 35 mmol/l) указывает на диету, которая не является подходящей при остеопорозе. Экскреция мочевины - индикатор потребления белков с пищей (потребление большого количества мясных продуктов увеличивает риск остеопороза). Увеличенная экскреция мочевой кислоты указывает на употребление в пищу продуктов содержащих большое количество пуринов (печени, почек, мяса, рыбы). В тоже время вегетарианская диета, употребление щелочной минеральной воды оказывает благоприятный эффект при остеопорозе.
Если подозревается синдром Кушинга, то дополнительно необходимо провести исследование дневного профиля секреции кортизола (кровь на исследование забирается в 08.00; 12.00; 16.00; 20.00). Также необходимо провести дексаметазоновый тест. У здоровых людей секреция кортизола подавляется дексаметазоном.
Мониторинг лечения
Исследование |
Периодичность проведения |
Основной маркер резорбции кости β-CrossLaps
Дезоксипиридинолин (утренняя моча) |
До лечения и через 3 месяца после начала бисфосфонатной терапии До лечения и через 6 месяцев после начала заместительной гормональной терапии Цель: нормализация значений |
Концентрация витамина D (25-OHD) |
До лечения и дополнительно, по крайней мере, 1 раз в течение зимних месяцев Цель: концентрация при остеопорозе 30 – 70 мкг/л |
PTH |
До лечения и дополнительно, по крайней мере, 1 раз в зимнее время Цель при остеопорозе: концентрация ниже 40 нг/л |
Эстрадиол |
До лечения и через 6 месяцев после начала заместительной гормональной терапии Цель при остеопорозе: 15 – 30 нг/л |
Резюме: очень важно гарантировать достаточное поступление витамина D и, если возможно, добиться нормализации вторичного гиперпаратиреоза. Причиной остеопороза в большинстве случаев является дефицит витамина D, приводящий к увеличению паратгормона, при недостаточной гормональной защите костей скелета. 25-летние люди имеют средний уровень паратгормона приблизительно 24 нг/л, 75-летние люди имеют средний уровень паратгормона 43 нг/л (что является фактором способствующим развитию остеопороза!) (Ledger G.A. et al., J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3304-10)
Все эти исследования проводятся в лаборатории ООО «БИОН» на современном оборудовании с использованием тест-систем ведущих мировых производителей. Мы рады Вам помочь в диагностике остеопороза и контроле лечения Ваших пациентов.
Таким образом, проведение выше перечисленных лабораторных исследований позволяет:
- при профилактическом обследовании выявить пациентов с метаболическими нарушениями процессов ремоделирования и резорбции костной ткани;
- оценить и прогнозировать уровень потери костной массы;
- оценить эффективность проводимой терапии уже через 2 - 3 месяца
Литература
- Cantor T. et al. // Clin Chem 2006; 52:9:1771-6
- De la Piedra et al. // Clin Chim Acta 2003; 1:45-53
- Dovio et al. // J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4923-8
- Guder W. G. Nolte J. (Editor). Das Laborbuch fur Klinik und Praxis. // Urban & Fischer, Munchen, Jena, 2005
- Guillemain J. et al. // Bone 1995; 17:513-516
- Ledger G.A. et al.// J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3304-10
- Lee J. // J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:1069-75
- Trivedi O.P. et ai. // Brit Med J 2003; 326:469-472