Санкт-Петербургский Государственный Медицинский

Университет им. И.П. Павлова

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии

Л. П. Папаян, Е. С. Князева

Д-ДИМЕР В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Пособие для врачей

Москва, 2002

УДК 616-005.2:616.151.5-07

ББК 54.11 П17

Рецензенты:

зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики,

проф. В.Л. Эмануль,

доцент Т. В. Вавилова

Д-Димер в клинической практике: Пособие для врачей/ Л.П. Папаян, Е.С. Князева; Под редакцией Н.Н. Петрищева. - М.: 000 «Инсайт полиграфик», 2002. - 20 с.

Утверждено методическим советом СпбГМУ им. И.П. Павлова от 06.05.2002 г.

В пособии изложены современные данные о клинической значимости теста на Д-Димер при тромбоэмболических заболеваниях различной локализации, описаны основные методы его определения.

Пособие предназначено для врачей различных специальностей.

Папаян Людмила Петровна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории свертывания крови Российского НИИ гематологии и переливания крови.

1. Введение

Тромбозы различной локализации, в том числе тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), как проявления венозного тромбоэмболизма, являются наиболее частыми заболеваниями, которые в значительном проценте случаев приводят к инвалидизирующим осложнениям и фатальным исходам. В немалой степени это объясняется тем, что диагностика тромботических заболеваний только на основании клинических проявлений не всегда бывает точной [1]. В настоящее время существует целый ряд объективных методов - контрастная венография, ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием для диагностики ТГВ, ангиография и сцинтиграфия легких для выявления ТЭЛА. Однако инвазивная природа некоторых из них, высокая частота отрицательных результатов и ограниченная доступность для ежедневной клинической практики привели к разработке новых методов диагностики, основанных на результатах оценки состояния системы гемостаза. Основанием для применения лабораторных критериев диагностики тромбоэмболических осложнений явился известный факт появления в крови больных с тромбозами специфических маркеров активации системы гемостаза.

Активация системы гемостаза, которая приводит к развитию тромбоза, сопровождается появлением в кровотоке специфических маркеров, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови [2]. Выделяют маркеры активации тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 4,бетта-тромбоглобулин) и маркеры активации коагуляционного каскада. К последним относят фрагмент 1+2 (продукт протеолиза протромбина), тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ), фибрин-мономер, фибринопептид А и D-димер. Однако для ургентных ситуаций, когда время для постановки диагноза ограничено, пригодны далеко не все из этих исследований. Так, например, определение маркеров активации тромбоцитов требует использования специфических ингибиторов и обработки крови при +4°С. Определение фрагмента 1+2 проводится иммуноферментным методом и требует значительного времени, исследование фибринопептида А сопряжено со специфической обработкой исследуемой плазмы для удаления всего перекрестно реагирующего фибриногена. Другие маркеры, такие как фибрин-мономер, ТАТ, D-димер могут быть определены непосредственно в стандартных образцах цитратной плазмы. Однако на определение практически всех из них, за исключением D-димера, могут оказывать

влияние техника взятия крови, примесь тромбоцитов, что также является осложняющим фактором для получения адекватных и воспроизводимых результатов. Определение D-димеров - продуктов деградации поперечно-сшитого фибрина плазмином в этом отношении является исключением. На результаты их исследования практически не влияют вышеперечисленные условия, что и определило значимость оценки данного маркера в клинической практике для диагностики тромбоза. Кроме того, из всех перечисленных маркеров активации гемостаза D-димеры имеют наиболее длительный период жизни, около 6 часов, что позволяет проводить их определение с наибольшей степенью точности.

II. D-димер - специфический продукт расщепления поперечно-сшитого (нерастворимого) фибрина плазмином.

Как известно, образование тромба начинается с момента, когда под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который образует основной каркас сгустка крови и тромба. Процесс превращения фибриногена в фибрин проходит три стадии [3]. В первую под действием тромбина от фибриногена отщепляются два фибринопептида А от A альфа и два фибринопептида В от В/бетта цепей, оставляя соответственное - альфа и бетта -цепи, входящие в состав образующегося фибрин-мономера (а, Ь, у). Последний состоит из 2-х доменов D и домена Е. В следующую стадию мономерные молекулы фибрина полимеризуются, соединяясь друг с другом бок в бок и конец в конец, и формируют сеть, так называемого, "растворимого" фибрина. На этом этапе образуются водородные связи между D-доменами одной молекулы и Е-доменом другой молекулы. В последнюю стадию фибриновая сеть стабилизируется под действием фактора свертывания ХIIIа, который катализирует образование связей "конец в конец" между у-цепями двух соседних мономерных молекул. В результате образуется нерастворимый фибрин-полимер, отличающийся от растворимого тем, что в нем D-домены соседних молекул фибрин-мономера ковалентно связаны между собой с образованием D-димерных комплексов.

Фибрин, который является конечным продуктом процесса свертывания крови, одновременно служит субстратом для плазмина - основного фермента фибринолиза. Фибринолитическая система в основном адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов, но при чрезмерной активации фибринолиза возможен и лизис фибриногена. Плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриногена/фибрина. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина образуются более крупные фрагменты - D-димеры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен разрезать ковалентную связь между D-доменами.

У здоровых людей концентрация D-димера не превышает 500нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Избыток D-димера свидетельствует об активации фибринолиза, которой предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина.

III. Методы исследования D-димера

Во всех методах исследования D-димера используются моноклональные антитела к неоантигенным эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином, но их нет на фибриногене и растворимых фибрин-мономерах. Поскольку эти моноклональные антитела не реагируют с фибриногеном, исследования могут проводиться как в плазме, так и в цельной крови.

В настоящее время для определения D-димера используются несколько методов, которые имеют различную чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную диагностическую значимость применительно к диагностике тромботического процесса.

Чувствительность теста, в данном случае теста на D-димер, определяется отношением количества больных с установленным диагнозом тромбоза, для которых результат теста положителен (то есть, когда уровень D-димера превышает пороговое значение 500нг) к общему количеству больных с установленным диагнозом.

Специфичность теста - это отношение количества людей без тромбоза, для которых результат теста отрицательный, к общему количеству отрицательных результатов.

Положительная диагностическая значимость (ПДЗ) теста на D-димер определяет, какой процент пациентов с положительным результатом имеют тромбоз, т.е. это отношение истинно положительных результатов (в данном случае с подтвержденным тромбозом) к общему количеству положительных результатов.

Отрицательная диагностическая значимость (ОДЗ) теста на D-димер определяется как отношение истинно отрицательных результатов (в данном случае без подтвержденного тромбоза) к общему числу отрицательных результатов.

Как видно из приведенной таблицы 1, для тестов на D-димер характерна умеренная ПДЗ, что означает высокую вероятность получения ложно положительных результатов. Напротив, высокая ОДЗ теста (100%) свидетельствует о том, что отрицательный результат позволяет с достаточной долей вероятности исключить диагноз тромбоза. При ОДЗ ниже 100% возможны ложно отрицательные результаты.

Для определения D-димера используются: 1)иммуноферментные методы; 2) методы

латексной агглютинации; 3) методы, основанные на агглютинации эритроцитов в цельной крови [4-6,13].

1. Иммуноферментные методы исследования D-димера имеют высокую чувствительность и высокую ОДЗ, но относительно низкую специфичность. Низкая специфичность этих методов обусловливает в значительном числе случаев ложно положительные результаты. Несмотря на высокую чувствительность и высокую отрицательную диагностическую значимость, иммуноферментные методы имеют ограниченное применение в широкой клинической практике прежде всего из-за необходимости специального оборудования и значительных затрат времени для их проведения. Кроме того, эти исследования достаточно дорогие и обычно проводятся не индивидуально, а на серии образцов плазм. За последние годы были разработаны иммуноферментные методы определения D-димера, которые позволяют получать результат в течение 10 минут. В них используются порозные мембраны, покрытые антителами, которые захватывают D-димер. Плазму больного фильтруют через мембрану и затем к фильтрату добавляют меченые антитела, чтобы определить связанный D-димер. Однако эти методы не менее дорогие, чем обычные иммуноферментные, и в определенной степени трудоемкие, что также ограничивает их применение в широкой клинической практике.

2. Методы определения D-димера, основанные на латексной агглютинации. К плазме, содержащей D-димер, добавляют латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против D-димера, и отмечают время появления макроскопической агглютинации на предметном стекле. Это значительно более дешевые и просто выполнимые исследования. Они имеют умеренную чувствительность, но более высокую специфичность по отношению к ТГВ и ТЭЛА, чем иммуноферментные тесты. Чувствительность метода латексной агглютинации 500нгРЕ11/мл является пороговым значением для исключения ТГВ и ТЭЛА. Отрицательная диагностическая значимость метода для венозных тромбозов > 98% .

Одним из вариантов латексного метода определения D-димера является так называемый метод микролатексной агглютинации или иммунотур-бидиметрический метод [13]. Суть метода заключается в том, что при добавлении плазмы пациента, содержащей D-димер, к реагенту происходит увеличение оптической плотности реагента, представляющего собой взвесь микролатексных частиц, покрытых моноклональными антителами против D-димера. При этом наблюдается увеличение оптической плотности пропорционально концентрации D-димера в исследуемом образце. По своей чувствительности и отрицательной диагностической значимости данный метод аналогичен иммуноферментному, но при этом не обладает недостатками последнего, т.е. возможно исследование отдельных образцов. Кроме того, турбидиметрический метод легко автоматизируется, что позволяет выполнять исследования на D-димера в рутинном режиме, наряду с такими показателями как протромби-новое время и АЧТВ (в случае анализатора гемостаза) или как билирубин и глюкоза (в случае биохимического анализатора).

3. Методы исследования D-димера, основанные на агглютинации эритроцитов в цельной крови. Принцип метода заключается в использовании антител, которые представляют собой соединенные фрагменты антител к D-димеру и антигенам эритроцитов. При добавлении таких антител в исследуемую кровь отмечается макроскопическая агглютинация эритроцитов при повышении уровня D-димера. Это простой и быстрый метод, который позволяет получить результат через 2 минуты практически у постели больного. Важно, что для исследования может быть использована кровь из пальца. Чувствительность и специфичность метода, равно как и ОДЗ близки к характеристике методов латексной агглютинации. Однако при использовании данного метода бывает трудно дифференцировать слабоположительные и отрицательные результаты, что требует от исследователя определенных навыков.

В работах, посвященных сравнительной оценке точности быстрых методов определения D-димера, основанных на принципе агглютинации (вторая и третья группа тестов), отмечается значительная вариабельность результатов, даже когда один и тот же метод используется различными исследователями [7,8]. В качестве потенциальных источников расхождения называют различную специфичность используемых антисывороток к D-димеру, разницу в пограничном значении уровня D-димера, когда тест оценивается как положительный; и, наконец, ошибки интерпретации результатов определения, которые чаще всего встречаются при визуальной оценке наступления времени агглютинации.

IV. D-димеры в диагностике венозного тромбоэмболизма

Известно, что диагностировать ТГВ только на основании клинических проявлений не достаточно, поскольку у 75% - 85% больных боль в ноге, как один из ведущих симптомов ТГВ, может быть не связана с тромбозом [7]. Назначение антикоагулянтной терапии больным с необоснованным диагнозом ТГВ не только не принесет пользы, но может спровоцировать развитие тяжелых кровотечений и гепарининдуцированную тромбоцитопению. С другой стороны, известны случаи, когда ТГВ особенно в первые дни не дает выраженной клинической симптоматики. Сомнения врача относительно точности диагноза могут стать причиной запоздалого лечения, что, в свою очередь, может привести к развитию ТЭЛА и фатальным последствиям. Для подтверждения ТГВ в клинической практике широко используется контрастная венография. Однако это дорогое и неудобное для больного исследование, которое у 3,6% - 10% больных не может быть проведено по тем или иным причинам.

Кроме того, в 10% случаев венографии отмечают расхождения в интерпретации результатов. Точность диагностики ТГВ при использовании контрастной венографии во многом зависит и от локализации тромботического процесса. Данный метод исследования наиболее информативен для подтверждения проксимально расположенных венозных тромбозов, но менее полезен для диагностики ТГВ голени, на долю которых приходится 15% всех случаев тромбоза. В связи с этим в клинической практике для подтверждения ТГВ все чаще используют неинвазивные методы, в частности ультразвуковая допплерография, которая в отличие от венографии может проводиться повторно в течение ограниченного промежутка времени. Последнее исследование наиболее точное, его чувствительность к выявлению ТГВ составляет 97% (95% CI, 96 - 98%), а специфичность - 94% (95% CI, 90 - 98%) для любой локализации ТГВ. Однако перечисленные методы диагностики ТГВ, как было отмечено выше, не всегда доступны для клинической практики, требуют определенного времени и присутствия квалифицированного персонала. Вот почему внимание клиницистов было обращено на возможность использования метода определения D-димера, как маркера тромботического процесса, при обследовании больных с предполагаемым диагнозом венозного тромбоэмболизма. Этому предшествовало значительное число работ, в которых было показано, что уровень D-димера обычно повышен у больных с подтвержденным диагнозом острого ТГВ и ТЭЛА. В то же время оставалось не ясным, можно ли использовать результаты определения D-димера для исключения или подтверждения диагноза венозного тромбоэмболизма без применения объективных методов исследования. С этой целью было проведено сравнение результатов определения D-димера с результатами венографии у больных с подозрением на ТГВ. Из представленной таблицы 1 видно, что исследование D-димера является в основном чувствительным, но неспецифичным тестом для венозного тромбоза. Это означает, что положительный результат теста на D-димер не гарантирует 100% подтверждения диагноза тромбоза. Недостаточная специфичность этого исследования объясняется тем, что повышение уровня D-димера может быть сопряжено с целым рядом состояний и заболеваний, не сопровождающихся тромбозом, в том числе после обширных хирургических вмешательств, при кровотечениях, травме, онкологических, воспалительных и инфекционных заболеваниях, сепсисе. Кроме того, повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет, а также у беременных женщин. Оказалось, что на показатели D-димера влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димера постепенно снижается.

В свете этих данных более значимым для исключения диагноза тромбоза является отрицательная диагностическая значимость теста. В зависимости от используемого метода отрицательная диагностическая значимость теста на D-димер колеблется от 78% до 100%. И она тем выше, чем больше чувствительность метода, что характерно для иммуноферментных методов исследования. Чувствительность тестов на D-димер и их отрицательная диагностическая значимость в значительной степени зависят от частоты встречаемости заболевания в исследуемой популяции. Например, отрицательная диагностическая значимость теста на D-димер будет выше для амбулаторных больных, чем госпитализированных, особенно онкологических больных, поскольку частота встречаемости венозного тромбоэмболизма у первых значительно ниже. Данные клинических наблюдений Bernardi et al [14]свидетельствуют о том, что отрицательная диагностическая значимость теста на D-димер для популяции больных с низкой вероятностью наличия венозного тромбоэмболизма составляет 99,9%. По мнению авторов, больным с нормальным уровнем D-димера и низкой вероятностью ТГВ с учетом клинических проявлений, не следует назначать антикоагулянтной терапии. Через 3 месяца после принятия такой стратегии только у 3 из 598 больных, наблюдаемых Bernardi et al, развился ТГВ.

Аналогичная картина результатов исследования D-димера была отмечена и для больных с подозрением на ТЭЛА. Иммунологические методы, как иммуноферментный, так и турбидиметрический показали самую высокую чувствительность (96% - 100%) и самую высокую отрицательную диагностическую значимость (98% - 100%) в отношении легочной эмболии. Макроагглютинационные методы оказались менее чувствительными (в среднем 84%), а их отрицательная диагностическая значимость варьировала в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. Ginsberg et al [15], обследуя 1177 больных с подозрением на легочную тромбоэмболию методом агглютинации эритроцитов в цельной крови, показали, что при низкой вероятности ТЭЛА и нормальном уровне D-димера, отрицательная диагностическая значимость теста составила 99%. Напротив, отрицательная диагностическая значимость теста на D-димер у больных с высокой вероятностью ТЭЛА и нормальным уровнем D-димера была 78%. Эти результаты указывают на то, что определение D-димера наиболее полезно проводить у больных с низкой вероятностью наличия ТЭЛА. Нормальные результаты теста у таких пациентов будут свидетельствовать о том, что они не нуждаются в антикоагулянтной терапии и в повторных объективных исследованиях.

Таким образом, все вышесказанное позволяет сделать заключение, что определение уровня D-димера является чувствительным и наиболее полезным тестом только для исключения диагноза венозного тромбоэмболизма.

Важно помнить, что нормальные результаты теста на D-димер (не превышающие пороговое значение 500 нг/мл) улиц со слабовыраженной клинической симптоматикой заболевания являются основанием для исключения диагноза венозного тромбоэмболизма, что соответственно позволяет избежать необоснованного лечения антикоагулянтами. В то же время у больных с ярко выраженными клиническими симптомами, то есть с высокой вероятностью наличия ТГВ или ТЭЛА, нормальные результаты определения D-димера не исключают дальнейшего объективного исследования и соответственно назначения антикоагулянтной терапии.

V. D-димер в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) - это приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии [16,17]. Согласно современному представлению синдром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, которая приводит к избыточной генерации тромбина (тромбинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с развитием полиорганной недостаточности.

Характер течения ДВС синдрома обусловлен скоростью поступления в кровоток активирующих гемостаз субстанций. Быстрое, лавинообразное поступление в кровь активирующих субстанций определяют клинику острого ДВС-синдрома. Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации характеризует хронический ДВС-синдром.

Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома - чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина сопровождается падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибриногена. Это объясняется их потреблением в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового синтеза. Активация процесса свертывания крови первоначально ограничивается естественными антикоагулянтами антитромбином III с гепарином, протеинами С и S, запас которых быстро истощается, что приводит к еще более интенсивному образованию тромбина и соответственно большему превращению фибриногена в фибрин. Появление в кровотоке фибрина является пусковым моментом активации фибринолиза с образованием плазмина и продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера.

Таким образом, для больных с острым синдромом ДВС характерен выраженный дисбаланс в системе гемостаза, который, прежде всего, вызван чрезмерной активацией всех основных ее компонентов (сосудистой стенки, тромбоцитов, плазменных компонентов) с развитием неконтролируемой тромбинемии. Этот патологический процесс, как правило, сопровождается вторичной активацией фибринолиза, отсроченность которой во времени может привести к накоплению в кровотоке микросгустков и органной недостаточности. Указанные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Поэтому главным является сама постановка диагноза острого ДВС синдрома и оценка прогрессирования этого состояния.

Диагностика острого ДВС синдрома, прежде всего, начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого синдрома ДВС рекомендуется в срочном порядке исследовать у больного число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит в дальнейшем избежать ошибочных выводов, так как при целом ряде патологических состояний, приводящих к развитию острого ДВС синдрома, первоначальный уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение этих показателей до нормальных величин является серьезным основанием для тщательного исследования состояния гемостаза, чтобы не пропустить прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови. Обычно у больных с подозрением на острый ДВС синдром кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена определяют общие скрининговые показатели, такие как протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и тромбиновое время, а также активность естественных антикоагулянтов (прежде всего антитромбина III). Однако при трактовке общих скрининговых тестов, которые используются при обследовании больных с подозрением на острый ДВС синдром, следует помнить, что на показатели протромбинового времени и АПТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС синдромом и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС синдрома рекомендуется применять специальные тесты, с помощью которых можно определить повышенное образование тромбина и плазмина. На современном этапе для лабораторной диагностики ДВС синдрома рекомендуется определять специфические маркеры тромбинемии (фрагмент протромбина 1+2, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибрин-мономер, D-димер) и плазминемии (плазмин-антиплазминовый комплекс, продукты деградации фибриногена/фибрина и D-димер). Очень важно также исследовать активность антитромбина III, который отражает степень истощения антикоагулянтной системы крови и также является важным тестом для диагностики и мониторинга терапии больных с ДВС синдромом

Однако для эффективной диагностики острого ДВС синдрома, требуются исключительно простые и быстро выполнимые исследования. Из выше перечисленных тестов в ургентных условиях для оценки тромбинемии и плазминемии наиболее приемлемо определение растворимого фибрин-мономера методом гемагглютинации (оценка тромбинемии), продуктов деградации фибрина/фибриногена методом латексной агглютинации (оценка плазминемии) и D-димера методом латексной агглютинации (оценка тромбинемии и плазминемии). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее надежным для диагностики острого ДВС синдрома является D-димер, повышенный уровень которого отмечается у 93% больных. Изменения остальных показателей встречаются реже: снижение антитромбина у 89%, повышение титра продуктов деградации фибрина/фибриногена - у 75% пациентов.

Диагностика хронического ДВС синдрома без клинического подхода крайне затруднена, поскольку у таких больных не отмечается характерного для острого его проявления геморрагических проявлений вследствие потребления факторов свертывания крови и тромбоцитов. Для хронической формы ДВС синдрома характерно постоянное, но менее сильное активирующее воздействие на систему гемостаза. Это обусловливает малую скорость генерации тромбина, однако достаточную для развития микроциркуляторных нарушений. Хроническая форма ДВС синдрома наблюдается при хронических заболеваниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии и других заболеваниях. Специфическими лабораторными признаками хронического ДВС синдрома являются повышенный уровень маркеров тромбинемии, в том числе D-димера, которые позволяют оценить клинические проявления - органную и полиорганную недостаточность.

VI. D-димер у беременных женщин

Начиная с ранних сроков беременности уровень D-димера постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

VII. Влияние антитромботической терапии на уровень D-димера

Введение гепарина сразу вызывает резкое падение уровня D-димера, за которым следует медленное постепенное его снижение. Несмотря на это уровень D-димера обычно остается выше порогового значения до тех пор, пока не будет назначена терапия непрямыми антикоагулянтами [18]. На фоне терапии непрямыми антикоагулянтами уровень D-димера продолжает снижаться. Однако степень выраженности его падения зависит от индивидуальных особенностей, в том числе от сроков давности тромба и фибринолитической активности, присущей каждому больному. Уровень D-димера у большинства больных, получающих непрямые антикоагулянты, обычно падает ниже порогового значения (менее 500нг/мл) через 3 месяца [19].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причины повышенного уровня D-димера

1. ТГВ и ТЭЛА.

2. К повышению уровня D-димера могут привести:

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

- тромболитическая терапия;

- онкологическое заболевание;

- инфекция;

- воспаление;

- болезни печени;

- полемическая болезнь;

- обширные гематомы;

- возраст старше 80 лет;

- беременность.

Причины отрицательных результатов теста на D-димер при тромбозе:

Уровень D-димера, не превышающий пороговое значение, - редкое явление у больных с тромбозом (менее 2% случаев). В основном это может быть обусловлено следующими причинами:

- малым размером тромба;

- запоздалым исследованием;

- при ложно положительных результатах инструментального исследования;

- за счет ошибки на преданалитическом этапе (хранение образцов плазмы более 6 часов);

- при снижении фибринолитической активности за счет или дефицита тканевого активатора плазминогена (t-PA) или высокого уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).